FRACTURA DE CADERA

La Fractura, es la rotura en un hueso o en un cartílago osificado. La fracturas simples o cerradas no son visibles en el exterior. Las fracturas complicadas o abiertas implican la solución de continuidad de la piel por lo que es frecuente la exposición del hueso. La fractura es simple o conminuta según el número de roturas presentes en el mismo hueso. Las fracturas son completas si la rotura abarca todo el hueso, o incompletas (‘tallo verde’) si la fractura no interrumpe del todo su continuidad, con desviación o aplastamiento del hueso. Las fracturas incompletas se observan con más frecuencia en los niños pequeños, cuyos huesos están dotados de más elasticidad. La mayor parte de las fracturas están causadas por un traumatismo, aunque también pueden ser consecuencia de una actividad normal como lanzar una pelota.

            Los síntomas comunes de una fractura son dolor local intenso, hipersensibilidad e inflamación, con algún grado de deformidad. El único medio que permite detectar y definir con precisión el tipo de fractura son los rayos X.

La infección de una fractura abierta se trata con antisépticos y antibióticos. Si los fragmentos están próximos, se utiliza el estiramiento o la tracción para vencer la poderosa fuerza de los músculos y conseguir su alineación. Estas maniobras reciben el nombre de reducción de una fractura. Si no se consigue una alineación adecuada, se opera y se unen los fragmentos con tornillos, clavos, agujas, alambres o placas metálicas.

Esta reducción se denomina abierta. Una vez realineados los fragmentos se aseguran desde el exterior con una escayola (yeso) o férula para inmovilizar la fractura y acelerar la consolidación. Durante el proceso de consolidación, el organismo forma tejido nuevo para unir los fragmentos fracturados. Los minerales se depositan en el tejido endureciéndolo para formar una estructura ósea nueva.

La tercera parte de las mujeres y la sexta parte de los hombres mayores de 65 años de edad sufren fracturas de cadera. Dado que estas fracturas son una forma habitual de traumatismo entre los adultos de edad, el tratamiento de enfermería de los pacientes con reducción abierta y fijación interna será específico de las fracturas de cadera.

Los problemas normales del envejecimiento, por ejemplo el deterioro visual y auditivo, así como los problemas médicos, como la osteoporosis, la hipotensión postural o el deterioro del estado mental, contribuyen a las caídas entre los ancianos. Muchas veces, las caídas son el factor precipitante de la pérdida de movilidad e independencia entre los ancianos. En los 4 meses siguientes a una fractura, se observa entre los ancianos un aumento de mortalidad del 12%, en comparación con los sujetos de su misma edad que no han padecido fracturas.

FUNDAMENTACION DEL TEMA

El tema es importante pues, todas las actividades dentro del contexto organización, para la obtención, la aplicación y el mantenimiento de  habilidades y aptitudes capaces de asegurar la eficiencia organizacional, deben desarrollarse sincronizada y adecuadamente.

Paralelamente existen otras actividades que también se necesitan para asegurar la disponibilidad de las habilidades y aptitudes de la fuerza  de trabajo; son los programas de Seguridad e Higiene Ocupacional, que constituyen algunas de estas actividades importantes para el mantenimiento de las condiciones físicas y psicológicas del personal.

La higiene y seguridad ocupacional, constituyen dos actividades íntimamente relacionadas, orientadas a garantizar condiciones personales y materiales de trabajo, capaces de mantener cierto nivel de salud de los empleados; garantizando la preservación de la fuerza de trabajo.

Se puede derivar que del desarrollo de la tareas o trabajos se encuentra relacionada directamente con la salud de los trabajadores. Por este motivo es que es muy importante para la organización como para los trabajadores analizar como se desarrollan las tareas, de tal manera que podamos adecuar los procesos de trabajo, a las personas y no lo contrario; y a la vez garantizar la salud e higiene ocupacional de los trabajadores. Es importante para una empresa donde su principal factor económico es el hombre, mantener una relación de equilibrio Salud – Trabajo, para no presentar a futuro deficiencias en la calidad de vida empresarial, mediante lesiones personales, enfermedades profesionales  o área insalubres, que puedan hacer que la organización se encuentre en proceso de extinción.

Es importante que la empresa identifique los diferentes riesgos, y que a su vez tenga una amplia visión de reconocer el ambiente de trabajo donde desarrollan sus actividades; al igual que podrá identificar la presencia real o potencial de los diferentes agentes de riesgo que  intervienen.

 

Es importante analizar el presente tema pues, la organización necesita crear un ambiente seguro y cómodo para sus empleados; para que estos se sientan identificados también con la misma. Los empleados deben tener conocimiento de las medidas preventivas de seguridad e higiene ocupacional, para evitar lesiones o enfermedades profesionales y de esta manera eliminar o disminuir el grado de accidentes; que también puede verse afecto en el costo indirecto (o no asegurables) pues el monto de las primas es menor cuando el riesgo se reduce.

En el presente trabajo se trata sobre las fracturas de cadera que es una constante en los accidentes laborales de le empresa Perupetro. La fractura es la rotura de un hueso. Esta ruptura puede ser completa, vale decir, comprender todo el espesor del hueso o incompleta, cuando sólo interesa una parte del mismo. Una fractura recibe el nombre de simple o cerrada, mientras los huesos se hallan recubiertos por la piel. Cuando los huesos atraviesan la piel, o el lugar de la fractura comunica con el exterior, recibe el nombre de fractura expuesta, compuesta o abierta.

Producen fracturas los golpes, las caídas y las contracciones musculares violentas. La fractura puede producirse en el mismo lugar golpeado (fractura directa) o, con más frecuencia, a cierta distancia (fractura indirecta).

La fractura indirecta puede producirse por flexión, aplastamiento o presión y por torsión. Causas predisponentes de fractura son la edad avanzada y algunas enfermedades de los huesos y del sistema nervioso. En algunas de estas afecciones las fracturas pueden producirse por cualquier movimiento común, como por ejemplo al darse vuelta en la cama, calzarse, etc. Cuando una fractura se produce sin verdadero traumatismo, recibe el nombre de espontánea o patológica.

2. MARCO TEORICO

2.1.   Etiología

La tercera parte de las mujeres y la sexta parte de los hombres mayores de 65 años de edad sufren fracturas de cadera. Dado que estas fracturas son una forma habitual de traumatismo entre los adultos de edad, el tratamiento de enfermería de los pacientes con reducción abierta y fijación interna será específico de las fracturas de cadera.

Los problemas normales del envejecimiento, por ejemplo el deterioro visual y auditivo, así como los problemas médicos, como la osteoporosis, la hipotensión postural o el deterioro del estado mental, contribuyen a las caídas entre los ancianos. Muchas veces, las caídas son el factor precipitante de la pérdida de movilidad e independencia entre los ancianos. En los 4 meses siguientes a una fractura, se observa entre los ancianos un aumento de mortalidad del 12%, en comparación con los sujetos de su misma edad que no han padecido fracturas.

2.2.   Fisiopatología

Hay dos tipos principales de fracturas de cadera: intracapsulares y extracapsulares. Las intracapsulares de la cadera son las que se localizan en la cabeza y el cuello del fémur, mientras que las extracapsulares lo hacen en las regiones inter y subtrocantéreas de la cadera.

ALTO RIESGO DE CAÍDAS
Historia anterior de caídas Afecciones cardiovasculares preexistentes (disminución del gasto cardíaco o de la perfusión cerebral). Enfermedades neurológicas preexistentes (alteración o déficit del sensorio). Alteración de la visión o del oído. Frecuencia o urgencia urinaria (incontinencia, hipertrofia prostática benigna). Medicamentos concretos (sedantes, hipnóticos, diuréticos, analgésicos, antihipertensivos).  

En las fracturas intracapsulares, existe el riesgo de que se interrumpa el aporte sanguíneo, vital para la cabeza del fémur, lo que se traduce en necrosis avascular. Se produce la muerte del tejido óseo, con el consiguiente dolor y limitación de la movilidad. Por esta razón, el tratamiento de elección suele ser la sustitución de la cabeza y el cuello del fémur. Las fracturas extracapsulares conservan un riego suficiente y se pueden reparar mediante fijación interna.

2.3.   Manifestaciones clínicas

Los pacientes con fractura de cadera presentan los síntomas típicos de las fracturas. Además del dolor y la sensibilidad local, suele haber rotación externa y acortamiento del miembro afectado.

TIPOS DE FRACTURAS DE CADERAS

  Valoración Tratamiento Complicaciones
Cuello del fémur (intracapsular) Historia de traumatismo leve. Dolor en la ingle y la cadera. Dolor a los movimientos de la cadera. Suele producirse en mujeres mayores de 60 años Rotación externa y acortamiento de la pierna con deformidad mínima   Sustitución de la cabeza del fémur por una prótesis, colocación de agujas Ejemplo: prótesis de Austin Moore En ocasiones, sustitución total de la cadera Ejemplo: prótesis bipolar de Harris-Galante   Necrosis avascular de la cabeza femoral Falta de consolidación Complicaciones de las agujas Luxación de la prótesis  
Intertrocantérea (extracapsular)   Historia de traumatismo directo sobre el trocánter Dolor intenso Sensibilidad en el trocánter Suele verse en mujeres de 60 a 65 años o en más jóvenes con osteoporosis Rotación externa y acortamiento de la pierna con deformidad evidente Inmovilidad de la cadera   Reducción abierta: fijación interna con clavos, agujas, placas de compresión con tornillos Ejemplo: tornillo de compresión de Richards   Acortamiento de la pierna Artritis traumática Migración de las agujas: se doblan o rompen Fractura impactada Pérdida de la reducción Consolidación tardía o falta de consolidación ósea    
Subtrocantérea (extracapsular) Historia de traumatismo directo de gran fuerza Dolor en la pierna proximal Suele producirse en mujeres mayores de 60 años Rotación externa y acortamiento de la pierna con cierta deformación Gran hematoma   Reducción abierta: fijación interna con clavo intramedular, placas deslizantes con clavos y otras placas fijas Reducción cerrada con colocación de un clavo Aparato intramedular cerrado Ejemplo: clavo intramedular Acortamiento de la pierna Fatiga del metal Desplazamiento externo del fragmento proximal    


2.4.   Tratamiento

Las fracturas intracapsulares de la cadera se tratan quirúrgicamente por hemiartroplastia (sustitución de la mitad de la articulación) o artroplastia total (sustitución de la articulación completa). Las fracturas extracapsulares de la cadera también se tratan quirúrgicamente mediante reducción abierta y fijación interna. Para la fijación interna de dichas fracturas, se usan con frecuencia tornillos, agujas y placas.

2.5.   CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA

2.5.1. Evaluación preoperatoria

La mayoría de los enfermos con fractura de cadera son ancianos y padecen una serie de problemas crónicos de salud, como hipertensión, enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. Hay que realizar una historia de enfermería muy cuidadosa para planificar adecuadamente la asistencia de enfermería de estos pacientes. Además, algunos pueden precisar una evaluación de su idoneidad para la anestesia. Antes de la intervención para la reducción abierta y la fijación interna, el foco de fractura se puede inmovilizar temporalmente mediante:

  1. Tracción,
  2. Escayola o
  3. Una férula.

2.5.2. Diagnóstico de enfermería

Los posibles diagnósticos de enfermería son:

  • Ansiedad relacionada con los problemas de la intervención.
  • Falta de conocimientos sobre la asistencia postoperatoria.

2.5.3. Planificación

Los posibles resultados son:

  • El enfermo manifestará menos ansiedad con respecto a la intervención inminente.
  • El enfermo manifestará sus conocimientos sobre la asistencia postoperatoria.

2.5.4. Ejecución

Para tratar la ansiedad del paciente, es conveniente hablar de forma serena, firme, tranquilizadora y utilizar frases cortas y sencillas. El personal de enfermería ayudará al paciente a prepararse para la experiencia quirúrgica, ofreciéndole información exacta y real sobre lo que debe esperar. En un plan de enseñanza preoperatoria, se tratan las cuestiones de posición, darse la vuelta y ejercicios respiratorios y para la pierna.

2.5.5. Evaluación

Las actuaciones de enfermería tienen éxito cuando el enfermo manifiesta un menor grado de ansiedad, la timidez es menor y disminuye la tensión muscular. El plan de enseñanza es eficaz cuando el paciente manifiesta comprender la información facilitada.

2.5.6. Documentación

El personal de enfermería documentará cualquier conducta que indique ansiedad, así como las medidas tomadas para aliviarla. También se anotarán la información preoperatoria y el nivel de comprensión del paciente.

FRACTURA DE CADERA: COMPLICACIONES
Complicaciones neurovasculares:             Compromiso neurovascular.             Hemorragia.             Tromboflebitis.             Necrosis avascular (puede presentarse tras el alta hospitalaria). Afectación cutánea y ósea:            Infección de la herida.            Falta de consolidación, consolidación tardía o desplazamiento del aparato. Complicaciones postanestésicas:            Alteraciones respiratorias y circulatorias. Menoscabo de la movilidad: Imposibilidad para soportar carga en el miembro afectado, tal como prescribió el médico. Estreñimiento. Posibilidad de lesiones. Dolor postoperatorio. Cambios a la imagen corporal.

2.5.7. Tratamiento postoperatorio

El tratamiento postoperatorio del enfermo con reducción abierta y fijación interna consiste en mejorar la comodidad, evitar las complicaciones postoperatorias y estimular la cicatrización ósea y de la herida. Las complicaciones postoperatorias figuran en el recuadro.

2.5.8. Evaluación

La evaluación del plan asistencial consiste en determinar si los objetivos se han cumplido y si se han resuelto adecuadamente los problemas del enfermo y se evitaron los posibles trastornos. El paciente con fijación interna permanecerá en el hospital 5 a 7 días, o más. El tiempo de estancia está en función de que se logran los resultados esperados y del estado general del paciente.

2.5.9. Documentación

El objetivo principal de la documentación es proporcionar continuidad a la asistencia. Todo el equipo especial (andadores, colchón especial) se documentará al menos una vez cada cambio. Es especialmente importante registrar la falta de colaboración del paciente con el tratamiento prescrito. También es importante que el personal de enfermería trate de lograr que el enfermo colabore, pero se documentará también cuando se niegue.

2.5.10.Asistencia continuada

La asistencia continuada puede consistir en un tratamiento de rehabilitación, en instalaciones para asistencia prolongada o en asistencia domiciliaria. Debido a las limitaciones de movilidad, el enfermo puede necesitar cierta ayuda para su higiene habitual y la asistencia sanitaria. El enfermo se ve inmerso en un tiempo de inmovilidad y luego en un período en el que son necesarios los ejercicios activos y pasivos o el tratamiento.

El resultado de la reducción abierta y la fijación interna depende del seguimiento del tratamiento por parte del paciente. El principal objetivo del personal de enfermería es saber exactamente cuáles son las prescripciones sobre la actividad o la inmovilidad y comprobar que el enfermo las conoce. El objetivo de información se centra en la capacidad del paciente para demostrar la actividad a realizar; el personal de enfermería toma nota del deseo y la capacidad del enfermo para realizar esa actividad.

Permite al paciente manifestar sus preocupaciones con respecto a la inmovilidad. Es muy difícil para un enfermo acostumbrado a su actividad en la vida personal, en el trabajo y en el ocio, ajustarse a un cierto grado de dependencia. Esta sensación de dependencia se comenta con el enfermo, al que le ayuda conocer cuánto tiempo de inmovilización será necesario.

La asistencia continuada puede ser necesaria para los enfermos mayores con otros diagnósticos. Si el paciente va a ser asistido en casa, por la familia, el personal de enfermería facilita la obtención del equipo o de los materiales necesarios. Es importante que valore los riesgos ambientales de la casa, como las alfombras dispersas, que pueden provocar resbalones o caídas, y estimular el uso de aparatos de seguridad, por ejemplo barras en el cuarto de baño, bañera o ducha.

Además, puede ser necesaria una amplia información para que la familia sepa cómo mover al paciente y cómo ayudarle a meterse en la cama y salir de ella. El personal de enfermería decide quién va a ser la persona responsable en la asistencia y valora sus conocimientos con respecto a las necesidades del paciente.

Se prepara entonces un plan de información donde se incluye toda la necesaria. La falta de conocimientos y la preparación insuficiente para la asistencia en casa contribuye a la ansiedad e inseguridad del paciente y a su falta de colaboración con el tratamiento.

2.5.11.Fisioterapia

Después de un traumatismo musculosquelético y del tratamiento médico y quirúrgico, se puede prescribir fisioterapia, que consiste en utilizar el frío, el calor, los. masajes y una serie de ejercicios.

Aplicación de frío y de calor

El procedimiento habitual de la crioterapia es colocar un apósito de una capa sobre la piel, luego la almohadilla fría y por último un apósito grueso, según se desee. La temperatura habitual está entre los 45° y los 55° F (7-13°C, aproximadamente). En una zona inflamada de forma aguda o en un hematoma, no se utiliza el calor, ni tampoco en las zonas donde están alteradas las sensaciones de calor y de dolor. Además, el calor nunca se aplica colocando paños, toallas o vendajes en el horno de microondas. La distribución irregular del calentamiento en el horno puede producir puntos muy calientes o quemar el material que se calienta.

Masaje

El masaje de una parte del cuerpo puede aliviar la tensión muscular anormal, relajando el músculo y mejorando el dolor. Se hace de forma que no provoque dolor. El masaje profundo puede incrementar la circulación y restablecer la movilidad de los tejidos blandos, reduciendo la cantidad de fibrosis que se desarrolla en los músculos inmovilizados o lesionados. El masaje estimula también una sensación de bienestar y da al paciente y al personal de enfermería tiempo para desarrollar una relación y hablar sobre las preocupaciones del enfermo. El personal de enfermería documenta las zonas tratadas con masaje y la respuesta del enfermo.

Ejercicio

El ejercicio es un paso importante hacia la rehabilitación del paciente con el objetivo de restablecer o mantener el movimiento y la fuerza. También aporta distracción, ayuda al paciente a recuperar la confianza en sí mismo y restablece una autoímagen más positiva. Estos ejercicios los prescribe el médico, con instrucción y supervisión inicial del paciente por parte de un fisioterapeuta. Entre los tipos de ejercicio se incluyen los isométricos, los de movimiento, los isotónicos y los isocinéticos, basados en el tipo de contracción muscular y de movimiento articular.

Ejercicios isométricos

En los ejercicios isométricos, aumenta la tensión muscular, pero no se produce movimiento alguno. Por ejemplo, el enfermo que hace ejercicios del cuádriceps contrae los músculos anteriores del muslo en su lugar, sin mover la rodilla.

Estos ejercicios son útiles cuando la movilidad está limitada por la lesión o por la existencia de una escayola. Pueden evitar en gran parte la atrofia muscular que se produce cuando se inmoviliza un miembro fracturado. Están contraindicados en las personas con hipertensión grave o isquemia miocárdica porque contraen los vasos y agotan el sistema cardiovascular. El personal de enfermería documenta los ejercicios concretos que hace el enfermo y la respuesta a los mismos (sobre todo el grado de fatiga y cualquier queja sobre dolor).

Ejercicios de movilidad

Los ejercicios de movilidad se utilizan para mantener o aumentar la movilidad articular. Pueden ser pasivos, activos ayudados o activos, según que el enfermo sea incapaz de participar, necesite cierta ayuda o pueda mover sólo las articulaciones. A ello puede ayudar el personal de enfermería, moviendo suavemente las articulaciones no lesionadas en toda la extensión que se pueda tolerar sin dolor al menos tres veces al día.

Sin embargo, antes de hacer ejercicio con las articulaciones del miembro fracturado, se deberá obtener la autorización del médico. La movilidad funcional se mantiene estimulando al paciente a realizar las actividades de la vida diaria en función de su tolerancia.

Los ejercicios de movilidad pueden realizarse con un aparato de movimiento pasivo continuo de una extremidad después de la reducción abierta y la fijación interna de la fractura, después de la sustitución total o reparación de la rodilla, en las articulaciones sépticas y en la artritis.

Este tratamiento consiste en la suspensión y el movimiento pasivo lento, de rotación o linear de la extremidad producido por una fuente de energía. El aparato de movimiento pasivo continuo se puede utilizar durante días de una forma continuada. Los beneficios de este tipo de movimiento son la mejora del flujo venoso, menor edema y derrame en la lesión, menor necesidad de medicamentos para el dolor y mejor movilidad

La principal contraindicación del movimiento pasivo continuo está en los enfermos desorientados y que no pueden desconectar el aparato cuando es necesario. La complicación más frecuente en el uso del aparato de movimiento pasivo continuo es la irritación cutánea en los pies, codos e ingles.

Esto puede evitarse manteniendo la piel del paciente limpia, seca y bien protegida con almohadillas de piel de oveja en los puntos en los que el equipo puede irritar la piel.

Ejercicios isotónicos

Con los ejercicios isotónicos, se produce el movimiento del músculo y su longitud varía. Por ejemplo, si el enfermo, extiende y luego flexiona el brazo por el codo, se produce un movimiento rítmico del brazo y los músculos se alargan y se contraen. Los ejercicios isotónicos implican un trabajo muscular dinámico que estimula la circulación y el aparato cardiovascular.

Al ser aerobios, producen menos fatiga muscular. El personal de enfermería documentará el ejercicio, el tiempo dedicado al mismo y la respuesta del enfermo (observará si el paciente está muy fatigado o se queja de dolor torácico o de vértigos). Se anotarán las medidas tomadas para estas complicaciones.

Ejercicios isocinéticos

Los ejercicios isocinéticos suelen practicarse frente a una resistencia proporcionada por distintos aparatos isocinéticos. Estos aparatos ofrecen una velocidad máxima controlada del movimiento y una resistencia adaptable que se ajusta automáticamente a la fuerza aplicada por el paciente, siempre igual. Estos aparatos suelen encontrarse en el departamento de fisioterapia y su uso requiere la supervisión del fisioterapeuta. Este ejercicio se recomienda para incrementar la fuerza muscular cuando la consolidación de la fractura es total.

Los ejercicios descritos pueden incluir o no movimiento frente a resistencia. Levantar el peso del miembro durante el movimiento es un tipo de ejercicio frente a resistencia. El paciente trabaja frente a una resistencia fija (un peso determinado) y la velocidad del movimiento varía.

El personal de enfermería tira en dirección opuesta al movimiento del paciente o éste emplea los músculos antagonistas para producir la resistencia. Por ejemplo, si el personal de enfermería empuja el pie del paciente hacia abajo mientras éste trata de flexionarlo hacia arriba, la mano de la enfermera o enfermero ofrece resistencia contra el movimiento del pie hacia arriba.

En los ejercicios isocinéticos, si el paciente se mueve más despacio de la velocidad establecida, el sistema no opondrá resistencia. Una vez alcanzada la velocidad de movimiento seleccionada, el paciente no puede ir más deprisa. Por el contrario, la fuerza adicional producida por el paciente hace que encuentre más resistencia. En otras palabras, el enfermo trabaja a una velocidad fijada con una resistencia variable y adaptable.

Los ejercicios frente a una resistencia activa refuerzan los músculos. El médico puede permitir estos ejercicios cuando la parte afectada no está ya inmovilizada, pero el personal de enfermería no los realizará distalmente a la fractura hasta que ésta se haya consolidado por completo.

Consolidación ósea

Después de reducir una fractura y utilizar uno o más de los tres métodos de inmovilización (tracción, escayola o fijación interna), comienza el proceso de consolidación. El restablecimiento de la función empieza manteniéndola en las articulaciones y miembros no afectados. Las fracturas curan con más rapidez si se mantiene una circulación adecuada en el cuerpo. Cuando los factores mecánicos, como la inmovilización de la fractura y los ligamentos, están colocados, los factores biológicos son absolutamente esenciales. La función depende entonces del proceso biológico de cicatrización, que siempre se produce en una sucesión ordenada de cinco fases.

Tiempo para la consolidación de las fracturas

La consolidación de las fracturas depende de numerosos factores, pero antes de que ésta esté terminada suelen ser necesarias varias semanas, meses e incluso años. Realmente, la consolidación se inicia con la formación de un hematoma en el momento de la lesión. La fase 1 suele comenzar a los 10-14 días. Este tiempo varía ligeramente con la edad y con el tipo de hueso afectado. El tiempo de consolidación suele ser más corto en los huesos esponjosos que en los compactos, debido a la rica perfusión sanguínea de los primeros. Los huesos que consolidan lentamente (p. ej., el húmero, el cúbito y la tibia) son los que presentan fracturas en la diáfisis. Como estos huesos están rodeados por menor cantidad de tejido blando, la hemorragia es menor, se forma un hematoma más pequeño y el callo es menor que en los huesos con fracturas metafisarias.

La consolidación o unión tardía se manifiesta cuando la fractura no cura en el tiempo habitual. Hay que recordar que los huesos consolidan a distinta velocidad. Los huesos del brazo pueden hacerlo en 12 semanas, mientras que el fémur o la tibia necesitan a veces 24 semanas o el doble. Una fractura en tallo verde (afecta parte del espesor del hueso o una curvadura del mismo) puede curar al cabo de unas semanas, mientras que una fractura con desplazamiento o conminuta puede tardar meses e incluso años para consolidar por completo.

Aparte de la consolidación tardía, puede haber falta de unión. Así sucede cuando la consolidación o unión de los huesos en el foco de fractura no se produce ni siquiera tras un tiempo prolongado (6-12 meses). Puede haber una excesiva movilidad ósea en el foco de fractura y el paciente no puede soportar peso en la región afectada.

El tratamiento médico de la consolidación tardía y de la falta de unión depende del origen del problema. En la consolidación tardía, puede ser necesaria una inmovilización más completa si los fragmentos de la fractura no están alineados, mientras que en la falta de unión puede ser preciso un aparato ortopédico. Tal vez sea necesario utilizar muletas o una ortosis durante un tiempo indefinido.

Además, la falta de unión se puede tratar mediante un estimulador electromagnético para provocar la osteogénesis. Este estimulador puede ser externo (situado en lados opuestos del miembro, en el punto de fractura) o interno (implantando un estimulador o colocando cátodos).

Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para unir fragmentos de hueso o colocar un injerto óseo, así como también elementos internos, por ejemplo, agujas o placas, que a su vez pueden constituir el tratamiento de elección.

CAPITULO III

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

PLAN DE ASISTENCIA DE ENFERMERIA Paciente con fijación Interna
Diagnóstico de enfermería/ Resultados esperados Actuaciones Explicación
Alto riesgo de disfunción neurovascular periférica El enfermo no presenta alteraciones en su estado neurovascular   Valorar las cinco «P»; registrar los hallazgos e informar al médico de todos los hallazgos anormales; controles neurovasculares cada 1 o 2 horas, según prescripción.   Controlar los signos vitales al menos cada hora durante 4 horas; después cada 4 horas durante 1 a 3 días y luego según las normas del departamento; comunicar los cambios al médico     Considerar los signos vitales preoperatorios como basales       Valorar los sistemas de drenaje quirúrgico y los apósitos; anotar la cantidad y el aspecto de la secreción; la secreción superior a 100.150 ml/h. después de las 4 primeras horas debe comunicarse al médico. Si el enfermo tiene un aparato de drenaje para transfusión autóloga de sangre, prepararse para administrar sangre de acuerdo con las normas de la institución.   Controlar los resultados de la hemoglobina y el hematocrito.   Controlar los pulsos periféricos (poplíteo, dorsal del pie y tibial posterior); valorar la presencia y características del pulso.   Aplicar medias antiembolia (si se prescriben); retirar las medias una o dos veces al día durante 20 min. (consultar el procedimiento) y administrar cuidados dermatológicos. Aplicar manguitos neumáticos (aparato de compresión secuencial) bilateralmente a los miembros (si se prescribe) Administrar anticoagulantes profiláctico a dosis bajas [heparina, warfarina, sódica (Cournadin)] según lo prescrito; controlar las hemorragias en las encías, en la orina y en las heces, así como la fácil aparición de hematomas. Controlar los tiempos de protrombina (warfarina sódica) y de tromboplastina parcial (heparina) e informar al médico sobre las alteraciones. Explorar el signo de Homan (dorsiflexión pasiva del pie del enfermo hacia la tibia), la circunferencia del miembro y el color y la temperatura de la piel. Cualquier cambio puede indicar compromiso arterial, venoso o nervioso; el dolor puede indicar también hemorragia en el punto de la intervención Tras la recuperación postanestésica los cambios de los signos vitales pueden indicar complicaciones respiratorias, mientras que el aumento de la temperatura puede señalar una infección de la herida Los cambios inmediatamente después de la intervención sugieren shock en relación con la pérdida de sangre o el estrés.   La secreción excesiva puede indicar una hemorragia activa       La autotransfusión aumenta el volumen circulatorio de sangre sin riesgos de transmisión de enfermedades vehiculadas por ésta   La hemorragia operatoria y postoperatoria en los tejidos puede hacer descender los valores de la sangre Los pulsos indican perfusión arterial del miembro     Se utiliza para evitar la estásis y la trombosis venosa     Evita la estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa profunda   Evita la formación de coágulos         Pruebas diagnosticas empleadas para establecer las dosis de anticoagulantes     El dolor o la sensibilidad en la pantorrilla pueden ser síntomas de trombosis venosa profunda; el aumento brusco de la circunferencia de la extremidad, el enrojecimiento (incluída una estría) y la temperatura elevada son indicadores adicionales de tromboflebitis.
PLAN DE ASISTENCIA DE ENFERMERIA Paciente con fijación Interna postoperatoria (cont.)
Diagnóstico de enfermería/ Resultados esperados Actuaciones Explicación
                              Elevado riesgo de alteración de la integridad ósea y cutánea, dependiente de la intervención quirúrgica La piel y el hueso del paciente cicatrizan                                   Elevado riesgo de lesión por complicaciones postanestesia El paciente no sufre ninguna complicación   Explorar el estado respiratorio y cardíaco, controlando cada 4 horas los ruidos respiratorios en todos los lóbulos y auscultando los ruidos cardíacos Si hay disnea, dolor torácico, taquicardia, ortopnea y espectoración hernoptoica, iniciar la administración de oxígeno e informar al médico     Controlar el grado de bienestar; el dolor constante o intermitente a la carga y las limitaciones de la movilidad deben comunicarse al médico (pueden aparecer tras la hospitalización cuando el enfermo soporta carga completa) Controlar los signos vitales cada 4 horas durante 1-3 días y luego según las normas del departamento; comunicar los cambios al médico   Valorar la cicatrización de la herida y las características de cualquier secreción; cambiar el apósito según necesidad con técnica estéril; comunicar al médico las alteraciones de la cicatrización de la herida y utilizar bolsas de hielo (según prescripción) en el punto de la incisión; administrar antibióticos (según prescripción) durante al menos las 48 horas siguientes a la intervención Valorar el grado de comodidad y el dolor localizado en la incisión   Volver al paciente cada 3 horas cuando está en cama y movilizarle lo antes posible. Valorar la capacidad de carga del miembro afectado (puede hacerse después de la hospitalización, indicándole al paciente que informe inmediatamente al médico de su incapacidad para soportar carga) Explorar los ruidos pulmonares y torácicos   Estimular los ejercicios de respiración profunda y tos; utilizarse «botellas para soplar» o el espirómetro estimulante; volver a colocar cada 2 horas Controlar la temperatura corporal al menos cada 4 horas     Las alteraciones, como las disnea, el dolor torácico y la taquicardia, pueden indicar la existencia de embolias pulmonares   La embolia pulmonar produce una insuficiente oxigenación secundaria a la oclusión de los vasos pulmonares; administrar oxígeno para mantener la oxigenación Puede indicar necrosis avascular; el personal de enfermería indica al enfermo que comunique estos síntomas al médico inmediatamente     El aumento de la temperatura, de la frecuencia del pulso y de la respiración son signos de infección   Inicialmente, la secreción de la herida puede ser sanguinolenta (6-8 horas siguientes a la intervención) y luego serosanguínea, serosa y transparente; el cambio de apósito evitará que se macere la piel y reducirá las posibilidades de infección; las bolsas de hielo evitarán la inflamación, que dificulta la cicatrización de los tejidos El dolor localizado puede deberse a la infección local del hematoma postoperatorio La presión continua altera la integridad de la piel La incapacidad para soportar peso puede indicar falta de consolidación, consolidación tardía, necrosis avascular o movilización de las agujas   Aporta cambios del estado basal   Permite una ventilación óptima, evitando la estasis de las secreciones respiratorias     Una temperatura elevada podría indicar congestión pulmonar, con infección o atelectasia postoperatoria

CONCLUSIONES

Hay dos tipos principales de fracturas de cadera: intracapsulares y extracapsulares. Las intracapsulares de la cadera son las que se localizan en la cabeza y el cuello del fémur, mientras que las extracapsulares lo hacen en las regiones inter y subtrocantéreas de la cadera.

Los pacientes con fractura de cadera presentan los síntomas típicos de las fracturas. Además del dolor y la sensibilidad local, suele haber rotación externa y acortamiento del miembro afectado.

La mayoría de los enfermos con fractura de cadera son ancianos y padecen una serie de problemas crónicos de salud, como hipertensión, enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. Hay que realizar una historia de enfermería muy cuidadosa para planificar adecuadamente la asistencia de enfermería de estos pacientes. Además, algunos pueden precisar una evaluación de su idoneidad para la anestesia. Antes de la intervención para la reducción abierta y la fijación interna, el foco de fractura se puede inmovilizar temporalmente mediante: 1) tracción, 2) escayola o 3) una férula.

BIBLIOGRAFIA

  • BEARE/MYERS. El Tratado de Enfermería Mosby. Volumen 3. Harcourt Brace.
  • J BARRY. Enfermería de Urgencia. Editorial Alhambra.
  • Farrera Rotzman. Medicina Interna.