HEMODIALISIS

En terminos sencillos, la hemodialisis consiste en extraer la sangre “no filtrada” del paciente, filtrar los electrolitos, la urea, la creatinina, etc., mediante ell proceso de dialisis y en devolver la sangre “filtrada” al paciente. Para ello, se requiere un acceso vascular, como la canulación de un vaso de gran calibre (femoral o subclavio) y la inserción de dos cateteres de luz sencilla o un cateter grande de luz doble (vas-cath), la creación quirurgica de una fistula arteriovenosa intema o injerto, o la creación quirúrgica de una derivación arteriovenosa extema. Ademas de acceso vascular, la hemodialisis requiere anticoagular la sangre mientras este fuera del cuerpo y pasando por el dializador. La hemodialisis tambien puede incorporar una bomba mecanica para generar un gradiente artificial de presión para filtrar la sangre. La rapidez hace de la hemodialisis el metodo de dialisis mas eficaz.

La cateterización percutanea de la femoral o la subclavia puede realizarse en poco tiempo, si bien estos cateteres suelen ser para uso poco prolongado. Pueden producir complicaciones, por ejemplo infecciones, embolias, coagulación y hemorragias. Si se emplean dos cateteres de luz sencilla, uno se inserta por abajo en la vena femoral para extraer la sangre y el otro se introduce mas alto en la misma vena para devolver la sangre. Si se utiliza un cateter de luz doble, se toma la luz inferior como el extremo «arterial» para extraer la sangre y la luz inferior como el extremo «venoso» para devolverla.

Una fistula arteriovenosa intema se crea quirúrgicamente, anastomosando una arteria y una vena. El paso directo de sangre arterial, con una presión superior, provoca dilatación e ingurgitación venosa. La fistula arteriovenosa no se puede utilizar inmediatamente como via de acceso; sin embargo, al cabo de 2 a 6 semanas (tiempo durante el que la fistula madura), se puede puncionar la vena ingurgitada con agujas de gran calibre. Se introduce una aguja en la vena prominente y una bomba impulsa la sangre arterializada de la vena al dializador. La sangre retoma a traves de una aguja introducida mas arriba en la misma vena  en otra diferente.

Un injerto arteriovenoso es un implante vascular o sintetico anastomosado entre una arteria y una vena que puede canularse con agujas de gran calibre para la dialisis. Las fistulas y los injertos plantean los mismos problemas potenciales: trombosis, hemorragia, infección, aneurisma e hinchazón o isquemia de la mano debido al sindrome de «robo arterial», en el que la perfusión arterial de la mano disminuye porque pasa demasiada sangre a la vena. Dado que las fistulas y los injertos son intemos, su incidencia de infecciones de todos los metodos de acceso vascular es la menor.

La derivación arteriovenosa extema requiere la implantación quirúrgica de dos canulas de Silastic en una arteria y una vena de la piema o del brazo. Se tunelizan los extremos de ambas canulas hasta unas salidas cutaneas situadas a 2-4 cm de los extremos vasculares. Entre dialisis, se conectan ambos extremos mediante un conducto de Teflon, formando en la superficie una derivación en U. Durante la dialisis, se retira la conexión y se efectúa la derivación. La sangre se extrae por la canula arterial, se bombea a traves del dializador y se devuelve por la canula venosa. Una vez completada la dialisis, se vuelven a conectar ambas canulas. Las posibles complicaciones de una derivación son las infecciones, las hemorragias, los trombos, la isquemia y la desconexión accidental o intencionada de la conexión en U, con el consiguiente desangrado. Las infecciones y la formación de trombos son las complicaciones mas habituales de las derivaciones, por lo que esta via de acceso solo se puede emplear durante unos 8-10 meses. Debido a ello, su utilización en la actualidad es muy escasa.

La derivación, la fistula y el injerto son puntos de acceso vascular necesarios para la dialisis, por lo que es necesario tomar precauciones para no comprometer la irrigación de la zona. Hay que advertir al paciente que no utilice prendas ajustadas o apretadas ni duerma apoyando la cabeza sobre el brazo. Hay que colocar avisos a la cabecera de la cama del paciente para advertir al personal sanitario que no tome la presión arterial ni realice punciones venosas en la extremidad afectada. Es necesario inspeccionar la zona de acceso para detectar posibles signos de infección y  emplear una asepsia estricta. El personal de enfermeria debe palpar o auscular la zona para detectar posibles fremitos o ruidos y notificar inmediatamente al facultativo cualquier cambio que indique la posible formación de un trombo o un coagulo en la zona de acceso.

La hemodialisis es una tecnica compleja que requiere preparación especial por parte del personal de enfermeria. En la actualidad, se utilizan diversos sistemas de hemodialisis: de espiral (poco usado), de placa lisa (en paralelo) y de fibras huecas. En los dializadores de placa lisa y de fibras huecas, se emplea el equilibrio de dos sistemas de presión hidrostatica para controlar la velocidad y la cantidad de liquido extraido, un sistema de presión positiva en el compartimiento sanguineo y otro de presión negativa en el de dializado.

Independientemente del sistema de dialisis empleado, el proceso es el mismo. En el aparato de dialisis, los compartirnientos de la sangre y el dializado estan separados por una membrana semipermeable. La sangre es extraida por el extremo arterial del dispositivo de acceso vascular, bombeada a traves del aparato a un ritmo de 100-300 ml/min y devuelta al cuerpo a traves del acceso venoso. El baño de dializado se calienta a la temperatura del cuerpo y se bombea al aparato en dirección contraria a la sangre a un ritmo de 300-900 ml/min. Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar su coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre riesgo de hemorragia, se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al cuerpo o bien adrninistrarlo en una sola dosis al completar la dialisis.

El baño de dializado tiene una fórmula especifica adecuada a las necesidades especificas de cada paciente. Por ejemplo, se Ie puede añadir mas glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la eliminación de agua, o bien utilizar dializado con una concentración de potasio mayor en los pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia y una posible intoxicación digitalica. Si el paciente esta muy acidótico, se pueden anadir al baño bicarbonato o acetato sódico, que difundiran a la sangre del paciente y seran metabolizados a iones bicarbonato para ayudar a amortiguar la acidosis. Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado y las presiones hidrostaticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodialisis puede conseguir la eliminación de liquidos y productos residuales del organismo y la adición de las sustancias especificas que cada paciente pueda necesitar.

Los pacientes con IRA pueden necesitar hemodialisis a diario; no obstante, la hemodialisis suele durar unas 3-5 horas y realizarse tres veces por semana. EI paciente con IRC puede elegir entre el tratamiento en un centro de hemodialisis o en su propia casa si se puede adiestrar en esta tecnica a un familiar o amigo. En la actualidad, alrededor del 15% de los pacientes utilizan la hemodialisis a domicilio.

La hemodialisis a domicilio tiene las ventajas de los beneficios psicológicos del autocuidado y de la libertad a la hora de programar la dialisis. Recientemente, se ha conseguido fabricar un riñón artificial portatil con el tamano aproximado de un maletin. EI dializado se fabrica en casa mezclando una solución de dializado concentrado con agua tratada con un cartucho filtrante desionizante que se puede acoplar directamente a cualquier grifo. Por el momento, sólo esta disponible para una población limitada, pero representa otra opción mas para los pacientes sometidos a dialisis prolongada. EI aparato portatil permite la movilidad durante la dialisis, mientras que la hemodialisis convencional obliga al paciente a permanecer en una cama o un sillón abatible durante la sesión. La mayoría de los pacientes optan por ver la televisión o leer durante la dialisis.

Muchos pacientes creen que se van a sentir mejor inmediatamente despues de la dialisis, pero de hecho no suele suceder asi. La mayoría experimentan algunas molestias menores que desaparecen al cabo de unas horas. Por lo general, se sienten mejor al dia siguiente. Son muchas las razones por las que el paciente no se siente mejor inmediatamente despues de la dialisis. Una de las complicaciones de las primeras sesiones es el sindrome de desequilibrio, que es consecuencia de los rapidos cambios que experimenta la composición del liquido extracelular. Solutos como la urea y el sodio desaparecen de la sangre antes de hacerlo del liquido cefalorraquideo y del cerebro. EI gradiente osmótico mas elevado que se genera en las celulas cerebrales hace entrar liquido en las mismas, dando lugar a edema cerebral y a sintomas como nauseas, vómitos, cefalea, inquietud, confusión y en ocasiones convulsiones. Los rapidos cambios en la osmolalidad pueden provocar tambien calambres musculares y posible hipotensión. EI tratamiento consiste en reducir el ritmo de la dialisis y en administrar manitol o alguna otra solución hipertónica para que el liquido pase de nuevo de las celulas cerebrales hinchadas a la circulación. Los casos graves de sindrome de desequilibrio suelen ser pacientes con valores analiticos muy altos antes de la dialisis; sin embargo, este proceso puede afectar en alguna medida a los pacientes durante cada sesión de dialisis y ayuda a explicar por que no se sienten perfectamente tras la misma. Se pueden producir hipotensión y shock por la repentina reducción del volumen vascular. Para evitarlo, hay que controlar permanentemente las constantes vitales y ajustar el ritmo de filtración. Ademas, la administración de antihipertensivos de acción rapida durante la manana de la dialisis se suele interrumpir hasta que termina la sesión. Otros farmacos, como los nitratos y los sedantes, pueden desencadenar episodios de hipotensión. El medico y el personal de enfermería deben revisar cuidadosamente los programas de farmacoterapia para prevenir estas complicaciones.

Otras complicaciones de la dialisis son los calambres musculares por los bruscos cambios electroliticos, la posible perdida de sangre, la sepsis, la hepatitis y la encefalopatia por dialisis. La encefalopatia por dialisis puede deberse a una intoxicación por aluminio. Consiste en una alteración neurológica progresiva que se caracteriza por trastomos del habla, demencia, convulsiones mioclónicas e incoordinación muscular. La intoxicación por aluminio es consecuencia de la presencia de aluminio en el agua empleada para el bano de dializado, de la ingestión de antiacidos que contienen aluminio para controlar los niveles de fosfatos y de la menor capacidad renal para excretar el aluminio. Estan en estudio sistemas para purificar el agua y nuevos antiacidos quelantes de los fosfatos.