Insuficiencia renal crónica (IRC)

Introducción al problema

“La insuficiencia renal crónica (IRC) consiste en la pérdida lenta y progresiva, casi siempre irreversible, de las funciones del riñón, a causa de enfermedades que producen una destrucción bilateral difusa del parénquima renal y cuya expresión clínica está dada por pérdida de las funciones renales. A los pacientes que presentan esta enfermedad les es imprescindible la diálisis como método depurativo que sustituye a los riñones en algunas de sus funciones”.[1]

La dialisis a domicilio es una posible alternativa para el paciente con IRC. Permite al paciente un control óptimo de su salud y Iimita la dependencia con respecto al equipo asistencial. Hay que animar y apoyar a los pacientes que optan por esta forma de tratamiento. El paciente y su familia deben ser siempre capaces de tomar decisiones conscientes acerca del tratamiento continuado. Es necesario ayudar a estos pacientes a modificar el entorno de su casa y su forma de vida para poder satisfacer las necesidades de este tipo de asistencia.

Asi mismo; el riesgo de malnutrición se incrementa mientras la función renal disminuye debido a disminución del ingreso proteico. La disminución de la función renal disminuye el ingreso proteico antes de toda intervención nutricional. El ingreso proteico diario es un útil y reproducible marcador del estado nutricional asumiendo que el paciente no está bajo una dieta restringida en proteínas.

Por otro lado; el soporte nutricional sobre los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, constituye un elemento primordial e indispensable, tanto para mejorar la calidad de vida, como para disminuir la frecuencia de complicaciones, favoreciendo la disminución de la morbilidad y la mortalidad.

Por todo lo anteriormente mencionado es importante que las familias de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal sometidos a tratamiento de hemodialisis tengan un adecuado conocimiento sobre aspectos nutricionales para que atiendan de la mejor manera a estos pacientes.

            Revisión bibliográfica

Antecedentes de la investigación

Titulo: Balance metabólico nutricional en pacientes con insuficiencia renal crónica. 2003, Lic. Liena Roque Melgares, Dr C. Carmen M. Santos Hernández, Dr. Mario Hernández González.

Resumen

“La dieta ideal del paciente catabólico no está bien definida. Aunque están disponibles muchas fórmulas nutricionales, aún los investigadores trabajan en la búsqueda de una “dieta diseñada a la medida”, que responda a las necesidades específicas del paciente renal. Material y Método. Se realizó una investigación prospectiva del balance metabólico y nutricional a 8 pacientes masculinos con diagnóstico de insuficiencia renal crónica (IRC) terminal durante tratamiento con hemodiálisis (HD). Los pacientes fueron expuestos durante 12 semanas a una intervención dietética que consistía en el registro del consumo de alimentos mediante técnicas de recordatorio, y un menú dirigido durante los 3 días semanales de diálisis. La dieta de intervención fue confeccionada según los criterios de las XV Guías Alimentarias de Asociación Norteamericana de Nefrología y los comités de Expertos en Proteínas de FAO/OMS. Se analizaron las variables dependientes: albúmina sérica, hemoglobina, bicarbonato, ionograma, creatinina, urea y ácido úrico, así como el índice de masa corporal y el diámetro vena cava por técnica de ultrasonido. Los datos fueron analizados según la normalidad de las variables, su distribución y sus medias. Se aplicaron la prueba t de Student para muestras independientes, y un análisis de regresión por pasos para las variables seleccionadas (SPSS versión 10, EEUU). Resultados. Se demostró una asociación significativa entre la hemoglobina y la albúmina sérica con los ingresos de nitrógeno y sus cambios en los días de diálisis durante las 12 semanas (test t de Student; p < 0.05). La muestra de pacientes no presentó complicaciones durante los 90 días del estudio y los ingresos de nitrógeno, histidina, leucina, isoleucina y metionina, fueron controlados. Conclusiones. Se concluye la importancia del uso de dietas a partir de alimentos naturales para el soporte nutricional del paciente renal con su patrón específico de catabolismo por su bajo costo, factibilidad y aumento de la eficiencia metabólica en el paciente renal”.[2]

Titulo: Influencia de la ingesta proteica inicial en la supervivencia de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. 1999. TSUCHIDA FERNÁNDEZ Marisa Beatriz, ESTREMADOYRO STAGNARO Luis, CIEZA ZEVALLOS Javier.

Resumen

“Determinar si la ingesta proteica dietaria durante los primeros 90 dias de diálisis, disminuye la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis (HD). Material y métodos: Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo. Se seleccionaron 106 pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que iniciaron HD entre 1990-1995 en un centro privado de HD de Lima. El promedio de la ingesta proteica dietaria(idp) durante los primeros 90 dias de diálisis se calculó del índice de catabolismo proteico normalizado (icp(n)). Otras variables consideradas durante este período fueron, índice de masa corporal, hematocrito, dosis de diálisis (Kt/V) y presión arterial, así como sexo, edad, etiología de la IRCT, función renal residual y período de inicio de la HD. Resultados: De los 106 pacientes, 63(59,4%) fueron varones y 43(40,6%) mujeres. La edad promedio fue 51.6 ± 14.57 años. El icp(n) promedio fue de 0.75 ± 0.13 gr/Kg/d. El 65.1% tuvieron baja ingesta proteica (£ 0.8gr/Kg/d). En el análisis estadístico, se utilizó la curva de Kaplan-Meyer para organizar curvas de supervivencia y los test de log-rank y regresión de Cox para el análisis de las diferentes curvas. La supervivencia no disminuyó en aquellos pacientes con baja ingesta proteica en el período inicial de diálisis. La única variable asociada a disminución en la supervivencia fue la edad ³ 60 años. Conclusión: La idp inicial en las cifras señaladas, no tuvo impacto sobre la supervivencia de los pacientes en HD. La edad ³ 60 años, fue la única variable que acortó la supervivencia en HD. ( Rev Med Hered 1999; 10:69-75 )”.[3]

Titulo: Intervención nutricional en la insuficiencia renal crónica. Nutrición parenteral intradialítica. 2003. Dr. Reinaldo J. Alarcón O’Farrill.

Resumen

“La desnutrición energética nutrimental (DEN) es una complicación frecuente en la insuficiencia renal crónica (IRC). Su incidencia en esta población de pacientes es de 18 – 56%. Aproximadamente el 33% tiene una malnutrición ligera o moderada, pero el 6% se encuentra en un estadio grave o severo. Esto evidencia que la DEN es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La malnutrición está asociada con un aumento de la frecuencia de hospitalización, mayor número de admisiones hospitalarias por paciente al año, larga estadía y por lo tanto, a un incremento de los gastos hospitalarios. Objetivos. Conocer los beneficios de los tratamientos de soporte nutricional disponibles para los pacientes con IRC en hemodiálisis, con énfasis en la nutrición parenteral intradialítica (NPID), establecer las bases para prevenir y tratar la DEN en el paciente con IRC, y evaluar los costos del tratamiento. Material y Método. Se realizó una revisión de los aspectos problemáticos de la nutrición en el paciente con enfermedad renal terminal, de las recomendaciones nutricionales que han sido sugeridas por los principales investigadores en los últimos 5 años, así como de las principales variantes de soporte nutricional. Conclusiones. La NPID es un tratamiento con indicaciones bien definidas, costo elevado y resultados positivos en el tratamiento del enfermo mal nutrido en diálisis”.[4]

Bases teóricas

Conocimiento

El conocimiento es, por una parte, el estado de quien conoce o sabe algo, y por otro lado, los contenidos sabidos o conocidos que forman parte del patrimonio cultural de la Humanidad.

Nutrición

La nutrición es el proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y los líquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. La nutrición también es la ciencia que estudia la relación que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinación de una dieta.

Aspectos nutricionales en pacientes con IRC

La alimentación se considera como uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia renal, junto a los fármacos y la diálisis. Las enfermedades renales graves pueden provocar un fallo de funcionamiento en los riñones que normalmente requiere un tratamiento de hemodiálisis. En el tratamiento de hemodiálisis, se utiliza un aparato de diálisis, que asume la función de depuración de la sangre que realizan normalmente los riñones. Se ha demostrado que el tratamiento de diálisis es más efectivo si se cumplen una serie de premisas en materia de alimentación.

La importancia de la dieta.

Una dieta correcta, ayuda a que no aparezca la desnutrición proteica y calórica típica de una mala alimentación sumada a la pérdida de minerales y vitaminas propia de la diálisis, a lo que hay que sumar, las alteraciones en la utilización de las proteínas y los aminoácidos que aparecen en la insuficiencia renal crónica (I.R.C.). Es muy importante que la persona dializada lleve una dieta adecuada que se ajuste a sus necesidades personales.

Objetivos de la dieta.

Evitar el aumento de peso excesivo entre una diálisis y otra.

Buscaremos no aumentar más de 1 kilo al día. La retención de líquidos con el subsiguiente aumento de peso produce una sobrecarga cardiaca ya que obligamos al corazón a bombear un mayor volumen de sangre, eso aumenta la presión arterial y puede provocar una insuficiencia cardiaca. También hay riesgo de producir un edema agudo de pulmón. Por todo ello reduciremos la cantidad de líquido a ingerir y sobre todo la sal y los alimentos salados que provocan mucha sed y retención de líquidos por su contenido en sodio.

Evitar las complicaciones por el aumento del potasio en la sangre.

El aumento de la concentración de potasio en sangre produce síntomas como sensación de hormigueo, adormecimiento, dolor muscular, disminución de la fuerza que impide caminar o moverse, palpitaciones, incluso podría producir un paro cardiaco. Para evitar esto se recomienda tomar en la dieta, frutas y verduras bajas en potasio.

Reponer los nutrientes que se pierden a través de la diálisis.

Durante la diálisis se eliminan de la sangre, no solo sustancias de desecho (toxinas) sino también algunos nutrientes como proteínas y vitaminas. Es por eso que, se deben tomar complementos vitamínicos (bajo indicación de su médico) y aumentar el consumo de alimentos con alto contenido de proteínas de alta calidad, como es el caso de algunas carnes (pollo, pavo, pescado, vacuno) y las claras de huevo (albúmina).

Evitar las complicaciones metabólicas y óseas.

En la insuficiencia renal crónica se pierde la capacidad del riñón para eliminar el fósforo, por lo que éste tiende a acumularse en la sangre, esto provoca trastornos metabólicos y de los huesos. Para evitar el aumento del fósforo en la sangre se recomienda limitar el consumo de productos lácteos (solamente a lo indicado en su dieta) y tomar junto a las comidas, los medicamentos que le indique su médico.

Prevenir la aparición de algunas enfermedades crónicas asociadas a la insuficiencia renal.

Las enfermedades cardiovasculares secundarias a la ateroesclerosis se asocian al aumento de colesterol y otros lípidos en sangre. Por ello se recomienda disminuir en la alimentación las grasas de origen animal: carnes grasas (cordero, cerdo, conejo, etc), leche entera y quesos. Aumentar el consumo de aceite de oliva y limitar el consumo de alimentos con mucho colesterol (embutidos, cecinas, etc.).

Alimentación en Hemodiálisis

Agua y otros líquidos

El aumento de peso (acumulación de agua) entre una y otra sesión de hemodiálisis debe ser una preocupación permanente. Para ayudarle a conocer cuánto podría subir de peso según lo que coma, hemos elaborado una lista con medidas caseras comúnmente utilizadas y su equivalente en peso.

Medida de líquido Peso
1 taza de té 200 gramos
1 plato de guiso con caldo (cazuela) 100 gramos
1 yogurt 175 gramos
1 vaso de zumo o de jugo 200 gramos
1/2 taza de jalea 100 gramos
1 vasito de helado 150 gramos
1 plato de sopa 200 gramos
1 vaso de vino 150 gramos

Un buen hábito para prevenir el aumento exagerado de peso es pesarse por la mañana y por la noche. Recuerde que se recomienda subir un kilo de peso por día y no más.

Potasio

El potasio es un mineral que se encuentra en distintos alimentos. El aumento del potasio en la sangre puede constituir una emergencia médica que requiera atención inmediata. Si usted tiene alguno de los síntomas antes mencionados consulte a su Centro de Diálisis o en un Servicio de Urgencia. Una forma de eliminar en parte el potasio contenido en verduras y frutas es “lavar” los alimentos. Para ello se deben picar o partirlos en trozos pequeños y ponerlos a remojo en bastante agua, repetir la operación tres veces y después cocinarlos o consumirlos. Este método reduce el contenido de potasio en los alimentos. También sirve para disminuir la sal de los alimentos.

Alimentos altos en Potasio

Aquellos que aportan 200 milígramos o más de potasio por cada porción de alimento. Se puede consumir 1 porción de ensalada o 1 porción de fruta en todo el día, a poder ser el mismo día que le corresponde la diálisis.

  • Verduras: Espinacas, Aguacate (Palta), Coliflor, Zapallo, boniato (camote), Repollo, Coles de bruselas.
  • Frutas: Plátano, Albaricoques (Damascos), Melón, Lúcumas, Kiwi, Naranjas, mandarinas, Uva, Membrillo, Pomelo.

Alimentos Prohibidos por su muy Alto contenido en Potasio. No se deben comer nunca.

  • Frutas desecadas: ciruelas, huesillos, orejones, membrillo, manzana, etc.
    • Frutos secos: almendras y pan de pascua que las contenga.
    • Salsas de tomate de cualquier tipo, pasta de tomate en conserva.
    • Polvos con chocolate: Milo, Quick, Colacao, Chocolate, etc.
    • Sal dietética.
    • Frutas autóctonas: arrayán, boldo, corcolen, maqui, rosa mosqueta, murtilla, parrilla, mollaca, voqui.
    • Mermeladas de ciruela, albaricoques (damasco) y (cereza) guinda.

Fósforo.

El fósforo se encuentra en prácticamente todos los alimentos, por lo que resulta difícil disminuir su consumo.

Alimentos Muy Altos en Fósforo

  • Lácteos y derivados: leche, yogurt, helados, manjar, quesos, quesillo.
    • Cereales integrales y derivados: pan integral, pan negro, pan centeno, arroz integral, fideos integrales, harina integral, tallarines integrales, queques o cocas naturistas o naturales, cereales para el desayuno.
    • Legumbres y leguminosas: habas, maíz (choclo), mote, arvejas, habichuelas, porotos granados, lentejas, garbanzos, arvejas, chuchoca. Limite el consumo de legumbres y leguminosas como máximo a una vez a la semana.

Aporte de Sal

Todos los alimentos contienen de forma natural una cierta cantidad de sal (sodio, Na) que es suficiente para las necesidades del organismo. Por tanto no debemos añadir sal a los alimentos ni comer en exceso aquellos alimentos que contengan mucha sal. Los alimentos salados obligan a tomar más agua para atenuar la sensación de sed que producen.

El exceso de agua en el cuerpo ocasiona los siguientes problemas:

  • Falta de aire y sensación de ahogo por acumulación de agua en los pulmones.
  • Aumento de la presión arterial, aumento del trabajo del corazón e insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Hinchazón de cara, manos y piernas por la imposibilidad de retirar todo el exceso de líquido durante la diálisis, con la consecuente acumulación progresiva de agua en el cuerpo.

Consejos para reducir la cantidad de sal que consume.

  • Cocinar todos los alimentos sin sal y agregar a su comida sólo la cantidad de sal autorizada por su médico. Habitualmente entre 2 y 4 gramos al día.
    • Use hierbas aromáticas como alternativa al uso de sal: orégano, ajo en polvo, ralladura de limón, laurel, romero, tomillo, jengibre, albahaca, etc.
    • No consuma alimentos procesados con sal como conservas dulces o saladas, productos de pastelería esponjosos, comida preparada fuera de casa, embutidos, fiambres y cecinas, aceitunas, pan con sal, mantequilla con sal, sopas y cremas de sobre, charqui, productos de cóctel, carnes curadas (jamón, salame, etc.), caldos en cubitos, quesos de todo tipo, galletas de agua o soda, etc. No use bicarbonato o sal de fruta sin consultar a su médico, porque tienen sal y potasio en gran cantidad.
    • Recuerde que comer frutas como sandia, melón, zumos (jugos) de fruta, pepino, piñas y jalea se cuentan como si fueran agua.

Consejos para mitigar la Sed

  • Tome agua o líquidos a partir de una cantidad conocida de agua. Un buen ejemplo es usar una botella de 1/2 litro llena de agua y tomar agua sólo de ésta.
    • Humedezca sus labios y boca con una torunda húmeda, en lugar de tomar agua. Chupe trozos pequeños de hielo con algunas gotas de limón. Mastique algún chicle con sabor fresco, sin azúcar.
    • Respire con la boca cerrada. El aire reseca la mucosa de la boca y garganta aumentando la sensación de sed.
    • Evite salir a las horas de más calor. Prefiera las horas más frescas del día para realizar sus actividades. Use ropa de algodón, evite la ropa con fibra sintética ya que aumenta el sudor.

Hemodialisis

La hemodialisis consiste en extraer la sangre “no filtrada” del paciente, filtrar los electrolitos, la urea, la creatinina, etc., mediante el proceso de dialisis y en devolver la sangre “filtrada” al paciente. Para ello, se requiere un acceso vascular, como la canulación de un vaso de gran calibre (femoral o subclavio) y la inserción de dos cateteres de luz sencilla o un cateter grande de luz doble (vas-cath), la creación quirurgica de una fistula arteriovenosa intema o injerto, o la creación quirúrgica de una derivación arteriovenosa extema. Ademas de acceso vascular, la hemodialisis requiere anticoagular la sangre mientras este fuera del cuerpo y pasando por el dializador. La hemodialisis tambien puede incorporar una bomba mecanica para generar un gradiente artificial de presión para filtrar la sangre. La rapidez hace de la hemodialisis el metodo de dialisis mas eficaz. [5]

En la actualidad, se utilizan diversos sistemas de hemodialisis: de espiral (poco usado), de placa lisa (en paralelo) y de fibras huecas. En los dializadores de placa lisa y de fibras huecas, se emplea el equilibrio de dos sistemas de presión hidrostatica para controlar la velocidad y la cantidad de liquido extraido, un sistema de presión positiva en el compartimiento sanguineo y otro de presión negativa en el de dializado.

Independientemente del sistema de dialisis empleado, el proceso es el mismo. En el aparato de dialisis, los compartirnientos de la sangre y el dializado estan separados por una membrana semipermeable. La sangre es extraida por el extremo arterial del dispositivo de acceso vascular, bombeada a traves del aparato a un ritmo de 100-300 ml/min y devuelta al cuerpo a traves del acceso venoso. El baño de dializado se calienta a la temperatura del cuerpo y se bombea al aparato en dirección contraria a la sangre a un ritmo de 300-900 ml/min. Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar su coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre riesgo de hemorragia, se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al cuerpo o bien adrninistrarlo en una sola dosis al completar la dialisis.

El baño de dializado tiene una fórmula especifica adecuada a las necesidades especificas de cada paciente. Por ejemplo, se Ie puede añadir mas glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la eliminación de agua, o bien utilizar dializado con una concentración de potasio mayor en los pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia y una posible intoxicación digitalica. Si el paciente esta muy acidótico, se pueden anadir al baño bicarbonato o acetato sódico, que difundiran a la sangre del paciente y seran metabolizados a iones bicarbonato para ayudar a amortiguar la acidosis. Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado y las presiones hidrostaticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodialisis puede conseguir la eliminación de liquidos y productos residuales del organismo y la adición de las sustancias especificas que cada paciente pueda necesitar.

Los pacientes con IRA pueden necesitar hemodialisis a diario; no obstante, la hemodialisis suele durar unas 3-5 horas y realizarse tres veces por semana. EI paciente con IRC puede elegir entre el tratamiento en un centro de hemodialisis o en su propia casa si se puede adiestrar en esta tecnica a un familiar o amigo. En la actualidad, alrededor del 15% de los pacientes utilizan la hemodialisis a domicilio.

La hemodialisis a domicilio tiene las ventajas de los beneficios psicológicos del autocuidado y de la libertad a la hora de programar la dialisis. Recientemente, se ha conseguido fabricar un riñón artificial portatil con el tamano aproximado de un maletin. EI dializado se fabrica en casa mezclando una solución de dializado concentrado con agua tratada con un cartucho filtrante desionizante que se puede acoplar directamente a cualquier grifo. Por el momento, sólo esta disponible para una población limitada, pero representa otra opción mas para los pacientes sometidos a dialisis prolongada. EI aparato portatil permite la movilidad durante la dialisis, mientras que la hemodialisis convencional obliga al paciente a permanecer en una cama o un sillón abatible durante la sesión. La mayoría de los pacientes optan por ver la televisión o leer durante la dialisis.

Muchos pacientes creen que se van a sentir mejor inmediatamente despues de la dialisis, pero de hecho no suele suceder asi. La mayoría experimentan algunas molestias menores que desaparecen al cabo de unas horas. Por lo general, se sienten mejor al dia siguiente. Son muchas las razones por las que el paciente no se siente mejor inmediatamente despues de la dialisis. Una de las complicaciones de las primeras sesiones es el sindrome de desequilibrio, que es consecuencia de los rapidos cambios que experimenta la composición del liquido extracelular. Solutos como la urea y el sodio desaparecen de la sangre antes de hacerlo del liquido cefalorraquideo y del cerebro. EI gradiente osmótico mas elevado que se genera en las celulas cerebrales hace entrar liquido en las mismas, dando lugar a edema cerebral y a sintomas como nauseas, vómitos, cefalea, inquietud, confusión y en ocasiones convulsiones. Los rapidos cambios en la osmolalidad pueden provocar tambien calambres musculares y posible hipotensión. EI tratamiento consiste en reducir el ritmo de la dialisis y en administrar manitol o alguna otra solución hipertónica para que el liquido pase de nuevo de las celulas cerebrales hinchadas a la circulación.

Los casos graves de sindrome de desequilibrio suelen ser pacientes con valores analiticos muy altos antes de la dialisis; sin embargo, este proceso puede afectar en alguna medida a los pacientes durante cada sesión de dialisis y ayuda a explicar por que no se sienten perfectamente tras la misma. Se pueden producir hipotensión y shock por la repentina reducción del volumen vascular. Para evitarlo, hay que controlar permanentemente las constantes vitales y ajustar el ritmo de filtración. Ademas, la administración de antihipertensivos de acción rapida durante la manana de la dialisis se suele interrumpir hasta que termina la sesión. Otros farmacos, como los nitratos y los sedantes, pueden desencadenar episodios de hipotensión. El medico y el personal de enfermería deben revisar cuidadosamente los programas de farmacoterapia para prevenir estas complicaciones.

Otras complicaciones de la dialisis son los calambres musculares por los bruscos cambios electroliticos, la posible perdida de sangre, la sepsis, la hepatitis y la encefalopatia por dialisis.

La encefalopatia por dialisis puede deberse a una intoxicación por aluminio. Consiste en una alteración neurológica progresiva que se caracteriza por trastomos del habla, demencia, convulsiones mioclónicas e incoordinación muscular. La intoxicación por aluminio es consecuencia de la presencia de aluminio en el agua empleada para el bano de dializado, de la ingestión de antiacidos que contienen aluminio para controlar los niveles de fosfatos y de la menor capacidad renal para excretar el aluminio. Estan en estudio sistemas para purificar el agua y nuevos antiacidos quelantes de los fosfatos.


[1] Beare/Myers. El tratado de Enfermería Mosby. Volumen 2. Harcourt Brace.

[2] http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act19103.htm.

[3] http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/10-2/v10n2ao4.pdf.

[4] http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act18103.htm

[5] Beare/Myers. El tratado de Enfermería Mosby. Volumen 2. Harcourt Brace.