INTRODUCCIÓN

El tema sobre el que vamos a tratar en esta oportunidad es de gran interés para todo el personal de salud y para cada miembro de nuestra comunidad. Representa un problema social y nacional que solo podemos enfrentarlo y resolverlo en forma conjunta.

Nos referimos a la TUBERCULOSIS. No podemos ser ajenos a este problema, sobre todo cuando los datos estadísticos nos dice que de cada 100,000 habitantes tenemos 215 enfermos de tuberculosis (tasa de morbilidad), y que por cada 100,000 habitantes se enferman de Tuberculosis anualmente 200 (tasa de incidencia), y de estos, 143 x 100,000 habitantes presentan Tuberculosis pulmonar con BK (+), en datos para el año 1995. Sabias que esta enfermedad infecto – contagiosa representa una de las primeras causas de muerte en nuestro país, Es decir, cuando la Tuberculosis no se diagnostica precozmente y se trata incorrectamente (tratamiento incompleto)puede causar la muerte. Este mal se presenta sobre todo entre la población económicamente activa, que tiene entre 15 y 44 años, causando un grave daño a la capacidad productiva del país.

¿Quienes tiene mayor riesgo de tener esta enfermedad?, Las familias que viven con un enfermo con Tuberculosis y que se encuentra en situación de pobreza.

En nuestro país, las zonas de mayor tasa de mortalidad e incidencias de Tuberculosis son: Madre de Dios. Lima Este, Ucayali, Tacna, Lima Ciudad, Callao, Lima Norte, Lima Sur. Sin embargo, el 50% de los casos notificados proceden de Lima y Callao, que son las zonas de mayor densidad poblacional.

CAPITULO I

TUBERCULOSIS

1.1.   Concepto

Es una enfermedad infecciosa aguda o crónica producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que puede afectar a cualquier tejido del organismo pero que se suele localizar en los pulmones. El nombre de tuberculosis deriva de la formación de unas estructuras celulares características denominadas tuberculomas, donde los bacilos quedan encerrados. La enfermedad no suele aparecer en animales en su hábitat natural pero si puede afectar al ganado vacuno, porcino y avícola.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que se desarrolla lentamente y puede conducir a una mala salud crónica y a la muerte. En los individuos sanos se debe a una bacteria específica que suele transmitirse de persona a persona a través del aire. Las bacterias suelen atacar los pulmones, pero también pueden diseminarse a otras regiones del cuerpo, especialmente el cerebro, los riñones y los huesos. A medida que las bacterias se multiplican, crean un área de inflamación con destrucción de tejidos. Progresivamente se diseminan hacia los ganglios linfáticos cercanos.

Durante la fase primaria de la infección, o primoinfección, que puede durar varios meses, las defensas naturales del organismo resisten la enfermedad destruyendo o encerrando a la mayoría de las bacterias en una cápsula fibrosa. Con frecuencia la enfermedad no se desarrolla más allá de esta fase.

Sin embargo, algunas de las bacterias encapsuladas siguen vivas y pueden reactivar la infección si la persona afectada se debilita, enferma o sufre desnutrición, factores que pueden socavar la inmunidad. También puede reinfectarse si se está en contacto íntimo y prolongado con alguien que padece una tuberculosis activa.

La fase secundaria de la tuberculosis afecta más generalmente a los pulmones. De forma parecida, las pequeñas cavidades de bacterias encapsuladas en cualquier parte del organismo pueden reactivarse. Dichos episodios secundarios de tuberculosis suelen interrumpirse mediante un tratamiento antibiótico.

1.2. ANTECEDENTES HISTORICOS

A principios del siglo XIX los trabajos de los médicos franceses Gaspart Laurent Bayle y René Laënec establecieron las formas y estadios de la tuberculosis como enfermedad; ambos fallecieron por su causa. El microbiólogo alemán Robert Koch descubrió el agente causal, el bacilo tuberculoso, en 1882. En 1890, desarrolló la prueba de la tuberculina para el diagnóstico de la enfermedad. En 1924, los bacteriólogos franceses Albert Léon Calmette y Alphonse F.M. Guérin desarrollaron una vacuna denominada BCG (Bacilo de Calmette-Guérin).

El primer agente quimioterápico específico para la tuberculosis fue la estreptomicina, descubierta por el microbiólogo norteamericano Selman Abraham Waksman en 1944. Este descubrimiento fue seguido en 1948 por el del PAS (ácido paraamino salicílico) y más tarde por la isoniazida y otros fármacos que revolucionaron el tratamiento de la tuberculosis (véase Antibióticos). Un número importante de personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida desarrollan tuberculosis y han aparecido algunos bacilos resistentes al tratamiento farmacológico.

1.3.   CAUSAS Y PREVENCIÓN

Los bacilos tuberculosos son transmitidos por el esputo, bien en gotitas suspendidas en el aire o por partículas de polvo y rara vez por excrementos o alimentos. A diferencia de otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis no tiene un periodo de incubación específico.

Un episodio único no confiere inmunidad duradera. El bacilo puede permanecer latente en el organismo durante un largo periodo, hasta que una disminución de las defensas le da la oportunidad de multiplicarse y producir los síntomas de la enfermedad. Aunque más de un cuarto de la población es portadora de bacilos tuberculosos la enfermedad se desarrolla en un porcentaje pequeño de personas.

Es más común en zonas superpobladas y pobres. En algunos países de Asia, África, Sudamérica, y Europa, la frecuencia de la tuberculosis es de varios cientos de casos por cada 100.000 habitantes, 10 veces superior a la de Estados Unidos.

1.4.   DETECCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Detección

La radiografía simple de tórax es un método de exploración selectiva de la población para evidenciar la tuberculosis pulmonar en fases iniciales. Aunque la radiografía suele demostrar la presencia de una lesión pulmonar, la confirmación de su etiología requiere otras pruebas.

La prueba de la tuberculina consiste en inyectar en la piel una proteína obtenida de cultivos de bacilos tuberculosos. Una reacción cutánea positiva indica la presencia de tuberculosis, bien activa o inactiva. El diagnóstico de enfermedad activa se realiza mediante el aislamiento de bacilos tuberculosos en el esputo.

En las fases tempranas no suelen existir síntomas. Los síntomas comunes a todas las formas de tuberculosis en fase avanzada incluyen fiebre, fatiga, sudoración nocturna, pérdida de apetito y pérdida de peso. En la tuberculosis pulmonar estos síntomas se acompañan de trastornos respiratorios como tos, dolor torácico y esputos sanguinolentos.

Con frecuencia es necesaria la hospitalización durante la primera fase del tratamiento pero una vez que la enfermedad está bajo control, el paciente puede volver a su actividad normal. El tratamiento completo dura entre seis meses y dos años.

Como hacer el diagnostico de la Tuberculosis Infantil

El diagnostico de Tuberculosis Infantil, la responsabilidad es exclusiva del Medico Cirujano. El debe tener en cuenta los siguientes criterios para el diagnostico:

1.      Criterio Epidemiológico.

Se deberá averiguar en todo paciente que acude a la consulta sobre la presencia de una persona con Tuberculosis pulmonar en el hogar durante los últimos dos años.

Recordar siempre, que detrás de un niño con Tuberculosis, hay un adulto con la misma enfermedad.

2.      Criterio Clínico.

El niño, además de la tos prolongada, que no es el único síntoma de enfermedad tuberculosa, puede presentar síntomas inespecíficos como: la disminución de apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoración nocturna.

Se debe averiguar por la presencia de irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta para poder descartar compromiso meníngeo.

• Criterio Inmunológico.

El PPFD permite detectar infección tuberculosa, antes que la enfermedad se haga evidente. El PPD positivo es cuando se produce una papula de 10 mm. O mas de diámetro transversal, a las 72 horas de aplicado.

Nos obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño, evaluando rigurosamente los criterios restantes. Cuando el CONTACTO, es un desnutrido severo (desnutrido de III grado), se considera PPD positivo cuando mide 5 mm. O mas. Si es negativo no descarta la infección tuberculosa.

• Criterio Radiológico.

Es importante en los casos de Tuberculosis  miliar y Complejo Primario.

• Criterio Bacteriológico.

En caso de niños con Tuberculosis, el recuento de Bacilos de Koch en las muestras; generalmente es baja; pero aun así, se debe hacer todos los esfuerzos necesarios para obtener muestras que permitan hacer baciloscopias y cultivo.

• Criterios de Stegen y Toledo.       

Nos pueden servir de guía para el diagnostico, pero se deberá tener en cuenta que en los niños muy pequeños muy pequeños es difícil sumar puntajes.

1.5.   Cuál es el tratamiento

Autoayuda:

Siga cuidadosamente las instrucciones del médico. Tome regularmente los fármacos prescritos y siga una dieta bien equilibrada compuesta de alimentos naturales. Si pasa por alto el tratamiento, se desarrollarán bacterias resistentes a los antibióticos, por lo que le será mucho más difícil curarse. También es preciso que repose, ya que también es esencial para una recuperación completa de la enfermedad.

Ayuda profesional:

Los fármacos antibacterianos y los antibióticos utilizados para tratar la tuberculosis y las combinaciones de dichos fármacos deben tomarse de una manera continua durante varios meses. Si un órgano infectado está gravemente afectado, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para extirparlo. Después de un tratamiento satisfactorio, es preciso que se someta a revisiones periódicas tan a menudo como su médico se lo recomiende, para garantizar que la enfermedad no se ha vuelto a recrudecer.

1.6.   SINTOMAS

A menudo, el estadio primario de la tuberculosis no provoca síntomas o sólo algunos muy débiles que remedan los de un resfriado. Es posible que no sepa nunca que ha padecido una tuberculosis hasta años más tarde, cuando se le practique una radiografía o una prueba cutánea de la tuberculosis resulte positiva.

Si la infección progresa hasta el segundo estadio, experimentará fiebre ligera, sudores nocturnos, adelgazamiento y fatiga fácil. La tuberculosis pulmonar, el tipo más frecuente, provoca tos, que es seca al principio, pero en último término produce expectoración que contiene pus e hilillos de sangre. También puede haber falta de aliento (disnea) y dolor torácico. Si se afectan otros órganos, aparecen los síntomas correspondientes.

1.7.   RIESGOS

Hasta mediados de la década de 1980, la incidencia de la tuberculosis había disminuido mucho, pero a partir de entonces empezó a aumentar su frecuencia, en parte como consecuencia de la epidemia de sida. Los individuos que padecen una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son más propensos a la tuberculosis porque su sistema inmune está comprometido. Cualquier persona con una tuberculosis, aparentemente inactiva, y que contrae una infección por el VIH tiene más probabilidades de desarrollar una infección tuberculosa activa.

Asimismo, presentan un riesgo las personas que están en contacto con individuos nacidos en otros países donde existe una elevada tasa de tuberculosis. Otro grupo de alto riesgo lo constituyen las personas que viven largo tiempo en instituciones de asistencia. La tuberculosis se disemina rápidamente en los ancianos.

De todas formas, la tuberculosis sigue siendo un riesgo poco frecuente para la mayor parte de los individuos. En la mayor parte del mundo se analiza sistemáticamente al ganado vacuno, y la mayor parte de la leche de vaca es pasteurizada, de modo que dicho alimento ha dejado de ser una fuente de la infección a partir de la forma bovina.

1.8.   QUE DEBE HACERSE

Si adelgaza sin que esté siguiendo una dieta, presenta un mal estado general o desarrolla fiebre con abundante sudoración y tos persistente, consulte a su médico. Éste le examinará y solicitará muestras de esputo para realizar análisis, así como una radiografía de tórax.

1.9.   PREVENCIÓN

A través de:

• El Diagnostico precoz y tratamiento de Tuberculosis pulmonar BK (+).
• Las vacunas de BCG
• Quimioprofilaxis
• La educación a la comunidad

1.9.1.Porque es importante el diagnostico precoz y tratamiento de tuberculosis pulmonar BK (+)

Con el diagnostico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis pulmonar BK(+) eliminamos las fuentes de infección presentes en la comunidad y evitamos de esa manera, el contagio.

1.9.2.Porque es importante realizar la vacunación BCG?

La vacuna BCG?

La vacuna BCG que se aplica a los recién nacidos y el refuerzo a los 6 años protege al niño contra las formas graves de Tuberculosis, así como la Meningitis tuberculosa y a la Tuberculosis miliar.

Esta actividad es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO

Esta indicado para:

• Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+).
• Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente.
• Casos con formas de tuberulosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico: meningoencefalitis tuberculosa. TBC miliar, TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes artiulaiones.

TRATAMIENTO : ESQUEMA  – UNO Duración: 6 meses (82 dosis)
FASES	DURACION	FRECUENCIA	MEDICAMENTOS Y DOSIS	TOTAL POR ENFERMO
1ra.	2 meses (50 dosis)	Diario, excepto domingos y feriados	RIFAMPICINA x 300 mg. 2 capsulas. ISONIACIDA x 100 mg. 2 tabletas. PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas.	R. x 300 mg. = 164 cap.   H. x 100 mg. = 706 tab (*). Z. x 500 mg. = 150 tab . E. x 400 mg. = 150 tab.
2da.	4 meses (32 dosis)	Dos veces por semana	RIFAMPICINA x 300 mg. 2 capsulas. ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas.
Nota: En enfermos con menos de 50 Kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posologia adjunta. La estreptomicina se usara en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, como medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD	RIFAMPICINA	ISONIACIDA	PIRACINAMIDA	ETAMBUTOL
14 años y menos	10 mg,/kg.	10mg/kg.	25 mg/kg.	20 mg/kg.
15 años y mas	10 mg,/kg.	5 mg/kg.	25 mg/kg.	20 mg/kg.
Dosis máx.	600 mg.	300 mg.	1.5 gr.	1.2 gr.

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD	RIFAMPICINA	ISONIACIDA
14 años y menos	10 mg/kg.	10 mg/kg.
15 años y mas	10 mg/kg.	5 mg/kg.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

Esta indicado para:

Pacientes antes tratados, pulmonares o extrapulmonares confirmados bacteriológicamente (con baciloscopia o cultivo positivo) o por histopatologia. Integran esta categoría las recaídas y abandonos recuperados por primera o segunda vez.

TRATAMIENTO : ESQUEMA  – DOS Duración: 8 meses (115 dosis)
FASES	DURACION	FRECUENCIA	MEDICAMENTOS Y DOSIS	TOTAL POR ENFERMO
1ra.	2 meses (25 dosis)	Diario, excepto domingos y feriados	RIFAMPICINA x 300 mg. 2 capsulas. ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas. PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas. ESTREPTOMICINA 0.75 gr.	R. x 300 mg. = 230 cap.   H. x 100 mg.= 545 tab (*). Z. x 500 mg. = 225 tab.   E. x 400 mg. = 465 tab.   S. X 1 gr. = 25 amp.
2da.	5 meses (40 dosis)	Dos veces por semana	RIFAMPICINA x 300 mg. 2 capsulas. ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas. ETAMBUTOL xx 400 mg. 6 tabletas.
Nota: Los enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la posologia adjunta. En las embarazadas el medico evaluara riesgo-beneficio para la utilización de estreptomicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto.

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD	RIFAMPICINA	ISONIACIDA	PIRACINAMIDA	ETAMBUTOL	ESTREPTOMICINA
14 años y menos	10 mg,/kg.	10mg/kg.	25 mg/kg.	20 mg/kg.	15 mg/kg.
15 años y mas	10 mg,/kg.	5 mg/kg.	25 mg/kg.	20 mg/kg.	15 mg/kg.
Dosis máx.	600 mg.	300 mg.	1.5 gr.	1.2 gr.	0.75 gr.

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD	RIFAMPICINA	ISONIACIDA	ETAMBUL
14 años y menos	10 mg/kg.	15 mg/kg.	400 mg/kg.
15 años y mas	10 mg/kg.	15 mg/kg.	15 mg/kg.

BIBLIOGRAFIA

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