INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICO TERMINAL

La Insuficiencia Renal (IR) se define como la pérdida de la función renal, independientemente de cuál sea la causa.
Clasificación. La Insuficiencia Renal se clasifica en: Aguda, subaguda y crónica en función de la forma de aparición (días, semanas, meses, o años) y, sobre todo, en la recuperación o no de la lesión.
Mientras que la Insuficiencia Renal Aguda es reversible en la mayoría de los casos, la forma subaguda lo es en menor frecuencia, y la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) presenta un curso progresivo hacia la Insuficiencia Renal Crónico Terminal (IRCT), el cual varía en función de la enfermedad causante, de unos pacientes a otros.
La IRC es un proceso continuo que comienza cuando algunas nefronas pierden su función y finaliza cuando las nefronas restantes son incapaces de mantener la vida del paciente, siendo necesario el inicio del tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante).
Dentro de las principales funciones del rin tenemos:
• Regulación y balance del agua e iones inorgánicos
• Eliminación de los productos metabólicos de degradación y su excreción a la orina.
• Eliminación de sustancias químicas externas por la orina.
• Secreción de hormonas: renina, eritropoyetina y 1.25 dihidroxivitamina D3.

Causas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC). En los últimos años estamos asistiendo a un notable incremento de la nefropatía diabética y las causas vasculares (hipertensión arterial y arteriosclerosis) que en algunos países superan el 50% de las causas de IRCT, encontrándose en el tercer lugar las glomerulonefritis, debido a los procesos inflamatorios del glomérulo, así también las nefropatías intersticiales son producidas por infecciones renales de repetición, abuso de algunos fármacos, y otros motivos. Las enfermedades quísticas, son hereditarias y en los riñones presentan degeneraciones que acaban impidiendo su función, el cual puede afectar ambos riñones. La pérdida de un solo riñón por traumatismo u otra causa no produce insuficiencia renal crónica (IRC).
Las manifestaciones clínicas de la Insuficiencia Renal Crónico Terminal; son muy variados y pocas veces claros. Algunos pacientes no muestran síntomas por mucho tiempo si no hasta que el riñón funcione un 20% de lo normal. Por ello se producen lesiones graves antes de que la persona sospeche que está enferma. La mayoría de manifestaciones son de índole general: debilidad, irritabilidad, dolor de cabeza, orinar constantemente durante la noche (nicturia), mareos, nauseas, vómitos, picazón en el cuerpo, falta de aire, fatiga y calambres.
El paciente con IRCT tiende a retener sodio y agua, debido a la incapacidad de los riñones para eliminar y metabolizar los mismos, lo que da lugar a la aparición de edemas (hinchazón en el cuerpo). El potasio se excreta fundamentalmente por vía renal, no obstante, la hiperpotasemia no suele aparecer sino hasta las fases avanzadas de la enfermedad.
La hiperpotasemia es característica de la nefropatía terminal, la misma que puede producir depresión de la fuerza contráctil del miocardio y cambios en el electrocardiograma. Al aumentar los niveles séricos del fósforo, disminuyen los niveles plasmáticos del calcio, lo que estimula la liberación de la hormona paratifoidea, que estimula a su vez la movilización del calcio y el fósforo esquelético dando lugar a osteodistrofia. El sistema hematopoyético se ve afectado traducido en forma de anemia, las complicaciones neurológicas como las cefaleas, fatiga, irritabilidad y depresión suelen desarrollarse con lentitud. Asimismo se puede evidenciar trastornos digestivos, problemas cardiacos, cambios tegumentarios debido a los depósitos cálcicos en la piel los cuales producen intenso escozor (prurito).
Respecto a la evaluación de la Insuficiencia Renal; es importante expresar que la mejor forma de evaluar la función renal es mediante la valoración del filtrado glomerular renal (FGR), siendo necesario tener en cuenta que la unidad básica del riñón es la nefrona, existiendo alrededor de 1 millón en cada riñón, el cual está formado por un componente que actúa como filtro, el glomérulo, y un sistema de transporte, el túbulo; en donde parte de la sangre que llega a los riñones es filtrada por el glomérulo y pasa a través de los túbulos, donde se producen varios procesos de excreción y reabsorción que dan lugar a la orina finalmente eliminada.
El flujo sanguíneo renal (FSR) es, aproximadamente en el adulto de 1.1 litro por minuto. De los 600 ml de plasma que entra en el glomérulo a través de las arteriolas, aproximadamente un 20% (125 ml/min) es filtrado, siendo conocido como filtrado glomerular renal (FGR). La cantidad de plasma filtrado al día es de 135 a 160 litros. Para prevenir la perdida de líquidos, entre el 98 y el 99% del FGR es reabsorbido por los túbulos, con lo que la cantidad de orina eliminada es entre 1 y 2 litros/día.
De modo que en presencia de enfermedad renal, una o varias de las funciones están alteradas, pero no todas están alteradas en la misma proporción. Si los 2/3 de las nefronas dejan de funcionar, puede no producirse cambios significativos en el balance de agua, iones y otras sustancias, debido a las adaptaciones de las nefronas restantes. Asimismo, los cambios en la producción hormonal pueden pasar desapercibidas, siendo el cálculo del FGR la única forma de detectar la disminución en el número de nefronas funcionantes.

  1. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICO TERMINAL
    El tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica consiste en medidas conservadoras y/o tratamiento médico para intentar controlar o aliviar los síntomas hasta llegar a la Insuficiencia Renal Crónico Terminal. Por lo que el tratamiento definitivo de la enfermedad renal consiste en: la diálisis y el trasplante renal.
    a. Tratamiento Dialítico.
    La diálisis; es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimiento líquido a otro a través de una membrana semipermeable, es un proceso mecánico que elimina productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico, restableciendo el equilibrio ácido-base en pacientes con compromiso de la función renal.
    La Hemodiálisis; es la purificación de la sangre a través de un riñón artificial, que funciona como un filtro formado por varios miles de fibras sintéticas, las que tienen pequeños orificios microscópicos, que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan del paciente y pasen a través de ellos. El cual se realiza generalmente tres veces por semana debido al almacenamiento diario de sustancias tóxicas en el organismo, las mismas que deben ser eliminadas interdiariamente para que haya tiempo de que se eliminen en su totalidad, con una duración de tres a cuatro horas.
    El peso seco del paciente sometido a Hemodiálisis; se denomina al peso ideal y/o peso real del paciente, aquel que debe tener sin presentar edema, ni manifestaciones de sobrecarga de líquidos ni sintomatología de depleción de volumen.
    El paciente de diálisis carece y/o tiene escasa diuresis, retiene casi todo el volumen de líquido que ingiere, esto se traduce en aumento de peso, que debe ser eliminado mediante la diálisis; por eso el “peso seco”, constituye un importante parámetro de control del paciente.
    b. Tratamiento Médico.
    Dentro de las consideraciones principales en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónico Terminal, tenemos:
  2. Higiene Personal.
    Se recomienda:
    • Ducha diaria
    • Adecuada higiene bucal para combatir el mal olor, limpieza de la boca después de cada comida utilizando un cepillo muy suave y enjuagues bucales.
    • Cuidado escrupuloso de los pies, especialmente en personas diabéticas
    • Es muy importante que antes de iniciar la sesión de diálisis proceda al lavado del brazo de la fístula, así como de sus manos.
    • Utilizar ropa holgada y cambiarla diariamente para evitar posibles complicaciones por manchas de sangre, sudor, desinfectantes, etc.
    • Para aliviar el escozor de la piel es recomendable usar jabones neutros e hidratando posteriormente con cremas.
    • No se aconseja el uso de perfumes o colonias que resequen la piel.
    • Para evitar lesiones al rascarse, mantener las uñas cortas y limpias.
  3. Cuidados del Acceso Vascular.
    El paciente debe tener un especial cuidado con su fistula, entre los principales tenemos:
    • Lavar bien con agua y jabón la zona de la fístula todos los días antes de la Hemodiálisis.
    • No permitir nunca que le tomen la presión arterial en el brazo que lleva la fístula, ya que podría producir obstrucción en la misma
    • No deje que le pinchen la fístula para hacerle análisis fuera de la diálisis ni para poner medicación salvo casos de necesidad extrema.
    • Evitar darse golpes en el brazo de la fístula
    • Intentar dormir sin apoyarse sobre el brazo de la fístula
    • No llevar reloj apretado ni ropa muy ajustada en el brazo de la fístula.
    • Revisar de vez en cuando el funcionamiento de la fístula colocando los dedos suavemente sobre ella y notar un temblor fino. Si deja de notarlo hay que comunicar inmediatamente al médico.
    • Mirar de vez en cuando la zona de la fístula, si se pusiera roja o caliente o hinchada deberá informarse al médico.
  4. Peso/ Ingesta de líquidos.
    En cuanto a la ingesta de líquidos, se recomienda una ingesta que impida que el paciente gane ms de 2 kilos de peso entre cada sesión de diálisis (para ello habrá que considerar la superficie corporal del paciente y el grado de función renal residual); por ello es muy importante que controle la cantidad de líquidos que ingiere, ya que la acumulación de ello en exceso supondrá que las diálisis sean más largas y molestas, e incluso provoque riesgo de ahogo por sobrecarga al corazón, recomendándose como norma general, ingerir 500cc de líquido mas de la cantidad que orine el paciente en 24 horas.
  5. Signos de Alarma.
    El paciente sometido a diálisis deberá acudir rápidamente al servicio de Nefrología:
    • Si tras un consumo excesivo de alimentos ricos en potasio aparece: debilidad muscular, cansancio, hormigueo y pesadez en miembros, alteraciones en el ritmo del corazón. Estos son síntomas de una hiperpotasemia, que debe ser tratada inmediatamente ya que pueden provocar paro cardiaco y muerte.
    • Si tras una ingesta masiva de líquidos aparece: fatiga, dificultad para respirar, sobre todo si intenta permanecer acostado. Estos son síntomas que sugieren edema agudo de pulmón, que deberá ser tratado urgentemente, ya que la dificultad para respirar aumenta con el paso del tiempo.
    Asimismo deberá comunicar al personal de salud la aparición de:
    • Sangrado
    • Presión arterial elevada en casa
    • Diarreas
    • Infecciones, fiebre y escalofrío.
    • Hipotensión: mareos, sudoración, alteración de la conciencia debido a una extracción excesiva de líquidos durante la diálisis.
    • Medicaciones nuevas que este ingiriendo.
  6. Medicación.
    Las personas que reciben tratamiento con Hemodiálisis necesitan tomar medicamentos que complementen el tratamiento o ayuden a disminuir los síntomas de la enfermedad. Algunos de estos medicamentos los recibirá durante la sesión de diálisis y otros deberá tomarlos en su casa respetando siempre lo prescrito por el médico. Así tenemos:
    EPO (Eritropoyetina): Hoy en día la anemia se puede tratar con la hormona que forma el riñón sano. La Eritropoyetina, fabricada artificialmente en un laboratorio. Se inyecta vía subcutánea o intravenosa después de la Hemodiálisis. Con este tratamiento se ha conseguido que mejore el bienestar de los pacientes en diálisis pues se encuentran más fuertes y animados.
    Hierro: Para formar los glóbulos rojos de la sangre, además de eritropoyetina se necesita hierro, de tal forma que si no hay hierro no se pueden formar. Además durante la hemodiálisis se pierde una pequeña cantidad de sangre que si se va sumado puede llegar a ser importante. Se puede dar en pastillas pero se prefiere administrar vía intravenosa porque su absorción es mejor.
    Quelantes del Fosforo: (Carbonato de Calcio) Se emplean para normalizar los valores del fosforo y calcio, sustancias que provocan alteraciones en los huesos así como fuertes picores. Para conseguir el efecto deseado hay que tomarlos correctamente (mezclados con la comida, es decir entre el 1er y 2do plato).
    Hipotensores: (Captopril, Enalapril, Nifedipino, Atenolol, Diltiazem) Se utilizan para corregir la hipertensión.
    Vitaminas: (Acido Fólico, Complejo B, Vitamina D, Calcio) Se utilizan para reponer las vitaminas que se eliminan por el proceso de la diálisis, como para suplir las que el riñón no puede sintetizar. El dejar de tomarlas le conduciría a un estado carencial generándose trastornos metabólicos.
  7. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICO TERMINAL.
    Las consecuencias que pueden surgir a causa de la insuficiencia renal crónico terminal (IRCT) son múltiples, lo cual no quiere decir que todas ellas aparezcan en un mismo paciente. Lo que si es cierto es que mientras menos se cuide un paciente, más posibilidades habrá que contraiga mayor número de estas enfermedades.
    Dentro de las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse en la enfermedad renal crónica tenemos:
    a. Alteraciones Cardiovasculares.
    Hipertensión Arterial: Producida generalmente por aumento del liquido extracelular (aumento de peso entre diálisis), incremento de las cifras de sodio (por tomar sal en las comidas) y alteraciones hormonales. Suele corregirse siguiendo un tratamiento con hipotensores y hemodiálisis.
    Pericarditis: Consiste en la acumulación de líquidos en las paredes del corazón, provocado por la sobrecarga de agua y sal. Es cada vez menos frecuente y solo se ve en pacientes que llegan muy evolucionados a la diálisis.
    Cardiopatía Isquémica: En el desarrollo de esta enfermedad intervienen varios factores, como la hipertensión, la anemia, los trastornos en el metabolismo de los lípidos (grasas) y el engrosamiento de las paredes del corazón (hipertrofia ventricular izquierda).
    b. Alteraciones Óseas.
    Las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como la disminución en la producción de vitamina D por el riñón, van a traer como consecuencia que las glándulas paratiroides intenten corregir estos defectos.
    Las glándulas paratiroides que, en número de cuatro, se encuentran en el cuello detrás del tiroides, son encargadas de producir la parathormona (PTH), que es la hormona encargada de mantener unas cifras de calcio y fósforo normales. El aumento de PTH va a aumentar la eliminación de fósforo por el riñón y a reabsorber calcio del hueso. Esta acción sobre el hueso es la que producirá la enfermedad ósea de la IRC conocida como osteodistrofia renal y que presenta dos formas principales: osteítis fibrosa y osteomalacia.
    c. Alteraciones del Sistema Nervioso.
    Polineuritis: Es una lesión que se localiza generalmente en los miembros inferiores pero que puede generalizarse. Comienza con hormigueos, calambres y sensación de quemazón en la planta del pie. Puede aparecer síntomas como: Impotencia para la marcha, en estado avanzado puede llegar a la parálisis.
    Neurópata Urémica: Es la afectación de los nervios periféricos, la cual se manifiesta por adormecimiento, debilidad y dolores en los pies.
    Encefalopatía Urémica: Esta enfermedad es hoy día poco frecuente y se ve en pacientes muy evolucionados y no controlados. La enfermedad se produce por el aumento de urea en sangre, es una alteración caracterizada por cansancio, dificultad para fijar la atención, ansiedad, dolor de cabeza, y cambios en el ritmo del sueño.
    d. Alteraciones Hematológicas. Las principales causas de la anemia son:
    Anemia: Es el trastorno más conocido y frecuente en los pacientes renales. Consiste en la falta de glóbulos rojos y disminución de hemoglobina, que son los encargados de transportar el oxigeno a todo el organismo. Se caracteriza por cansancio, dificultad para respirar, dolor torácico, palidez, etc.
    • Falta de eritropoyetina, que es una hormona que produce el riñón y es imprescindible en la fabricación de la sangre.
    • Rotura de glóbulos rojos a consecuencia de los elevados niveles de urea.
    • Pérdida de sangre en las líneas y dializador, las continúas extracciones sanguíneas para análisis, menstruación en la mujer y de pequeñas o grandes hemorragias.
    • Déficit Inmunitario: El enfermo renal tiene disminuidas las defensas contra las infecciones, en parte por culpa de la urea, que altera el sistema defensivo del organismo. Esto quiere decir que está más expuesto a contraer infecciones que cualquier persona sana.
    Hemorragias: Existe un trastorno en la coagulación de la sangre en el enfermo renal, la cual está provocada por una alteración en las plaquetas debido a las toxinas urémicas, la misma que puede corregirse con la diálisis.
    e. Alteraciones Dermatológicas.
    Pigmentación: La piel puede aparecer oscurecida a causa de algunas sustancias que no son fácilmente dialisables o puede también aparecer pálida cuando el paciente presenta anemia.
    Prurito: Es el escozor intenso el cual es debido principalmente a las alteraciones de calcio y fosforo en sangre. También es causa de sequedad de piel.
    f. Alteraciones Gastrointestinales.
    Nauseas, vómitos y anorexia: Son frecuentes cuando la urea esta elevada. Estos trastornos se ven agravados cuando se presentan niveles bajos de sodio (hiponatremia).
    Estreñimiento y diarrea: La diarrea suele estar provocada por la elevación de la urea, del potasio o por gastroenteritis, mientras que el estreñimiento suele estar producido por la medicación, aunque no por ello se debe dejar de tomar.
    Gastritis y Ulcera Péptica: Se debe a un incremento de la secreción de jugos gástricos (ácidos que segrega el estomago para hacer la digestión) y a la medicación oral en muchas ocasiones. La gastritis se ve potenciada por las cifras elevadas de urea. Estos trastornos, unidos a los hematológicos, pueden llegar a provocar hemorragia gastrointestinal.
    g. Problemas Infecciosos.
    Como se ha visto, la aparición de infecciones en los hemodializados, esta favorecida por el déficit inmunitario que se observa en este tipo de pacientes, así tenemos:
    Infecciones Urinarias: Son frecuentes en el enfermo renal debido a su disminución o incapacidad para orinar. El vaciado normal y frecuente de la vejiga permitirá que los gérmenes que pudiera haber en esta no lleguen a desarrollarse. Como en la insuficiencia renal esta capacidad esta disminuida, el riesgo de infección será bastante mayor.
    Infecciones del Acceso Vascular: Estas deben evitarse haciendo una buena desinfección de la zona de punción y manteniendo una buena higiene personal. Una infección del acceso vascular puede inutilizar este temporalmente o incluso de forma definitiva, además puede llegar a provocar una infección generalizada del organismo (septicemia) que puede traer graves consecuencias para el enfermo.
    Infecciones virales: La principal infección por virus a que están expuestos los pacientes renales es la hepatitis B, ello debido a la continua exposición de sangre en las maquinas de diálisis de los mismos pacientes; haciendo fácil que un paciente portador de hepatitis B, contagie a otro paciente solo por el hecho de compartir el mismo dializador.