INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ENSEÑANZA DEL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

Una de las tareas más importantes de la enfermera es la de proporcionar conocimientos al individuo enfermo y familia. Para que cumpla con este fin y sea efectiva la enseñanza que brinde, debe tener en cuenta antes de iniciar dicha actividad, factores como: la edad del paciente, los conocimientos previos, su habilidad para aprender y participar en su tratamiento, su estado de salud y el grado de instrucción, siendo importante tener en cuenta la forma como se incorporarán los conocimientos, en la medida de que éstos contribuyen a modificar las actividades erradas de los pacientes sometidos a hemodiálisis en relación al cuidado de su salud y participación en su tratamiento.

De ahí que se presentan muchas oportunidades para que la enfermera indague continuamente sobre las molestias que el paciente haya tenido, el efecto, el ver como está evolucionando para poder intervenir tempranamente y brindarle educación a través de actividades educativas para la salud, exponiendo aquellos temas de interés para el paciente renal, tales como cuidados de la fístula, higiene personal, cuidados en la ingesta de líquidos, las complicaciones que se suscitan a causa del tratamiento y de la propia enfermedad, así como sus posibles efectos sobre la salud, análogamente se harán resaltar las ventajas del ejercicio físico, el control médico periódico, cuidados en la alimentación y cumplimiento del tratamiento dialítico.

La enfermera deberá verificar las necesidades individuales de aprendizaje del paciente, identificar sus problemas y cómo puede la intervención de ella auxiliar efectivamente al paciente ya que mediante las acciones educativas que realice la enfermera se influirá positivamente en las costumbres y prácticas habituales del paciente permitiendo que sea el mismo paciente quien aprenda y realice algunas actividades para cuidar de sí mismo ya que por su mismo estado, un descuido en el cuidado de su persona agravaría el estado general del paciente acelerando de esta forma su “muerte”

La hemodiálisis
Consiste en extraer la sangre “no filtrada” del paciente, filtrar los electrolitos, la urea, la creatinina, etc., mediante el proceso de diálisis y en devolver la sangre “filtrada” al paciente. Para ello, se requiere un acceso vascular, como la canulación de un vaso de gran calibre (femoral o subclavio) y la inserción de dos catéteres de luz sencilla o un catéter grande de luz doble (vas-cath), la creación quirúrgica de una fistula arteriovenosa intema o injerto, o la creación quirúrgica de una derivación arteriovenosa extema. Además de acceso vascular, la hemodiálisis requiere anticoagular la sangre mientras este fuera del cuerpo y pasando por el dializador. La hemodiálisis también puede incorporar una bomba mecánica para generar un gradiente artificial de presión para filtrar la sangre. La rapidez hace de la hemodiálisis el método de diálisis más eficaz.
La hemodiálisis es una técnica compleja que requiere preparación especial por parte del personal de enfermería. En la actualidad, se utilizan diversos sistemas de hemodiálisis: de espiral (poco usado), de placa lisa (en paralelo) y de fibras huecas. En los dializadores de placa lisa y de fibras huecas, se emplea el equilibrio de dos sistemas de presión hidrostática para controlar la velocidad y la cantidad de liquido extraído, un sistema de presión positiva en el compartimiento sanguíneo y otro de presión negativa en el de dializado.

Independientemente del sistema de diálisis empleado, el proceso es el mismo. En el aparato de diálisis, los compartimentos de la sangre y el dializado están separados por una membrana semipermeable. La sangre es extraída por el extremo arterial del dispositivo de acceso vascular, bombeada a través del aparato a un ritmo de 100-300 ml/min y devuelta al cuerpo a través del acceso venoso. El baño de dializado se calienta a la temperatura del cuerpo y se bombea al aparato en dirección contraria a la sangre a un ritmo de 300-900 ml/min. Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar su coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre riesgo de hemorragia, se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el extremo venoso al devolver la sangre al cuerpo o bien adrninistrarlo en una sola dosis al completar la diálisis.

El baño de dializado tiene una fórmula especifica adecuada a las necesidades especificas de cada paciente. Por ejemplo, se Ie puede añadir mas glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la eliminación de agua, o bien utilizar dializado con una concentración de potasio mayor en los pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia y una posible intoxicación digitalica. Si el paciente esta muy acidótico, se pueden añadir al baño bicarbonato o acetato sódico, que difundirán a la sangre del paciente y serán metabolizados a iones bicarbonato para ayudar a amortiguar la acidosis. Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado y las presiones hidrostáticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodiálisis puede conseguir la eliminación de líquidos y productos residuales del organismo y la adición de las sustancias específicas que cada paciente pueda necesitar.

Los pacientes con IRA pueden necesitar hemodiálisis a diario; no obstante, la hemodiálisis suele durar unas 3-5 horas y realizarse tres veces por semana. EI paciente con IRC puede elegir entre el tratamiento en un centro de hemodiálisis o en su propia casa si se puede adiestrar en esta técnica a un familiar o amigo. En la actualidad, alrededor del 15% de los pacientes utilizan la hemodiálisis a domicilio.

La hemodiálisis a domicilio tiene las ventajas de los beneficios psicológicos del autocuidado y de la libertad a la hora de programar la diálisis. Recientemente, se ha conseguido fabricar un riñón artificial portátil con el tamaño aproximado de un maletín. EI dializado se fabrica en casa mezclando una solución de dializado concentrado con agua tratada con un cartucho filtrante desionizante que se puede acoplar directamente a cualquier grifo. Por el momento, sólo esta disponible para una población limitada, pero representa otra opción mas para los pacientes sometidos a diálisis prolongada. EI aparato portátil permite la movilidad durante la diálisis, mientras que la hemodiálisis convencional obliga al paciente a permanecer en una cama o un sillón abatible durante la sesión. La mayoría de los pacientes optan por ver la televisión o leer durante la diálisis.
Muchos pacientes creen que se van a sentir mejor inmediatamente después de la diálisis, pero de hecho no suele suceder así. La mayoría experimentan algunas molestias menores que desaparecen al cabo de unas horas. Por lo general, se sienten mejor al día siguiente. Son muchas las razones por las que el paciente no se siente mejor inmediatamente después de la diálisis.

Una de las complicaciones de las primeras sesiones es el síndrome de desequilibrio, que es consecuencia de los rápidos cambios que experimenta la composición del líquido extracelular. Solutos como la urea y el sodio desaparecen de la sangre antes de hacerlo del líquido cefalorraquídeo y del cerebro. EI gradiente osmótico mas elevado que se genera en las células cerebrales hace entrar liquido en las mismas, dando lugar a edema cerebral y a síntomas como nauseas, vómitos, cefalea, inquietud, confusión y en ocasiones convulsiones. Los rápidos cambios en la osmolalidad pueden provocar también calambres musculares y posible hipotensión.

EI tratamiento consiste en reducir el ritmo de la diálisis y en administrar manitol o alguna otra solución hipertónica para que el liquido pase de nuevo de las células cerebrales hinchadas a la circulación. Los casos graves de síndrome de desequilibrio suelen ser pacientes con valores analíticos muy altos antes de la diálisis; sin embargo, este proceso puede afectar en alguna medida a los pacientes durante cada sesión de diálisis y ayuda a explicar por que no se sienten perfectamente tras la misma. Se pueden producir hipotensión y shock por la repentina reducción del volumen vascular. Para evitarlo, hay que controlar permanentemente las constantes vitales y ajustar el ritmo de filtración. Además, la administración de antihipertensivos de acción rápida durante la mañana de la diálisis se suele interrumpir hasta que termina la sesión. Otros fármacos, como los nitratos y los sedantes, pueden desencadenar episodios de hipotensión. El medico y el personal de enfermería debe revisar cuidadosamente los programas de farmacoterapia para prevenir estas complicaciones.

Otras complicaciones de la diálisis son los calambres musculares por los bruscos cambios electrolíticos, la posible perdida de sangre, la sepsis, la hepatitis y la encefalopatía por diálisis. La encefalopatía por diálisis puede deberse a una intoxicación por aluminio. Consiste en una alteración neurológica progresiva que se caracteriza por trastornos del habla, demencia, convulsiones mi clónicas e incoordinación muscular. La intoxicación por aluminio es consecuencia de la presencia de aluminio en el agua empleada para el baño de dializado, de la ingestión de antiácidos que contienen aluminio para controlar los niveles de fosfatos y de la menor capacidad renal para excretar el aluminio. Están en estudio sistemas para purificar el agua y nuevos antiácidos quelantes de los fosfatos.