Según Franco, Bennett y Kanfer(2000)[34] “cada vez cobra más importancia que los encargados de formular políticas conozcan la motivación de los trabajadores de la salud y su efecto en el desempeño de este sector. La atención de la salud requiere un uso intensivo de mano de obra y la calidad, eficiencia y equidad del servicio dependen directamente de la disposición de los trabajadores de abocarse a sus tareas. Aunque la disponibilidad de recursos y las competencias laborales son fundamentales, las instancias decisorias deben saber que estas variables no son suficientes por sí solas para garantizar el desempeño laboral deseado. El desempeño de los trabajadores también depende del nivel de motivación que los mueve a ir a trabajar regularmente y con diligencia y ser flexibles y estar dispuestos a realizar las tareas requeridas”

Incluso en un entorno laboral estable, aquello que resulta motivador para cada trabajador fluctúa en el tiempo. La reforma del sector salud agrega un factor de desestabilización adicional al entorno laboral debido a sus esfuerzos por mejorar las políticas, los programas y las prácticas nacionales mediante la modificación de las prioridades, leyes, normativas, estructura institucional y planes de financiamiento. Las reformas del sector salud podrían afectar la motivación de los trabajadores de la salud a través de varios canales, aunque éstos no hayan sido diseñados específicamente con tal fin. Asimismo, las reformas que han intentado mejorar los entornos laborales y los incentivos no siempre han tenido el efecto esperado sobre la eficacia del sistema de salud”.

“Los sistemas públicos de salud de muchos países están afectados por bajos niveles de motivación para el trabajo (a todo nivel de ingreso), y sin embargo es sorprendente la poca atención que se ha prestado a este tema. Hornby P, E Sidney(1998)[35]

Aunque algunos estudios han explorado aspectos específicos del problema de la motivación, como la retención o satisfacción del personal, prácticamente no existen estudios en los países en desarrollo en que se examine la motivación de los trabajadores de la salud en forma integral y se cabe preguntarse cuán aplicables son los resultados de los países industrializados en contextos muy diferentes.

En vista de este vacío de información, se pretende según Hornby P, E Sidney:

• Proporcionar un marco conceptual que ayude a los encargados de formular políticas a anticipar y planificar los efectos de la reforma del sector salud en la motivación de los trabajadores de la salud;
• Resumir las experiencias acerca del efecto de la reforma del sector salud en la motivación de los trabajadores de la salud de algunos países escogidos;

 

La motivación de los trabajadores y la Atención de salud

Las reformas del sector salud podrían afectar la motivación de los trabajadores de la salud a través varios canales, aunque éstos no hayan sido diseñados específicamente con tal fin.

• Establecer algunas reglas básicas que los encargados de formular políticas deben tomar en cuenta al elaborar e implementar políticas de reforma con el fin de promover la motivación de los trabajadores.

La motivación en el entorno laboral se puede definir como el grado de disposición que tiene una persona para hacer un esfuerzo sostenido por lograr las metas institucionales. Es un proceso psicológico interno y a la vez un proceso transaccional: la motivación para el trabajo es resultado de las interacciones entre las personas y su entorno laboral, con la mediación del contexto social general.

Factores determinantes de la motivación laboral

Hay tres niveles de factores que influyen en la motivación de los trabajadores de la salud, específicamente, el nivel individual, el institucional y, por último, las influencias más generales de los clientes y culturales. Es imposible observar directamente la forma en que estos diversos factores influyen en la motivación laboral, dado que la motivación es un proceso psicológico interno. Sin embargo, el efecto de estas diversas influencias puede advertirse indirectamente, ya que la motivación laboral afectará el desempeño del trabajador. La motivación afectará directamente todos los aspectos del desempeño, desde mediciones básicas como la asistencia hasta mediciones más complejas como la disposición para aprender nuevas destrezas o seguir nuevos protocolos de tratamiento, o bien para adoptar nuevos métodos de planificación y organización en la prestación de los servicios.

 

A menudo los trabajadores reciben retroalimentación formal e informal acerca de su desempeño a través de una serie de canales, incluida retroalimentación de sus supervisores, compañeros de trabajo o directamente de los clientes. La naturaleza de esta retroalimentación también afecta los procesos relacionados con la motivación.

• Las reformas del sector con frecuencia afectan los factores determinantes institucionales de la motivación.
• Por ejemplo, la descentralización afecta las líneas de responsabilidad y generalmente requiere que los sistemas institucionales también sean reformados. Es posible que la reforma de la asignación de recursos afecte el nivel de los recursos disponibles.
• Las reformas del sector salud usualmente requieren capacitación y el desarrollo de nuevas capacidades en la fuerza laboral. Esto a su vez quizás afecte la manera en que los trabajadores perciben su propia eficacia y por ende su motivación.
• A veces las reformas del sector salud intentan cambiar el papel de la comunidad y los clientes y proporcionarles un medio más eficaz de dar retroalimentación acerca del desempeño de los proveedores de atención de salud, como el desarrollo de consejos hospitalarios.

La manera de diseñar, comunicar e introducir la reforma también afectará la motivación de los trabajadores de la salud.

Por otra parte, la motivación laboral afecta directamente el desempeño del trabajador, lo que a su vez afecta los mismos resultados que se intenta lograr, es decir, la calidad, equidad y eficiencia de la atención de salud.

Los encargados de formular políticas hacen caso omiso de estas complejas interrelaciones a su propio riesgo. El no considerar la manera en que las propuestas afectarán la motivación laboral posiblemente redunde en resultados totalmente imprevistos en términos del desempeño y la conducta del trabajador, lo que a su vez posiblemente impida alcanzar metas más amplias a su organización. Al describir en detalle los diversos canales a través de los cuales se influye sobre la motivación, el marco conceptual puede ayudar a los encargados de formular políticas, a planificar mejor tanto el diseño como los procesos para implementar mejoras ,para  minimizar los efectos adversos en la motivación laboral.

 Factores determinantes individuales de la motivación para el trabajo

Existen dos dimensiones de la motivación para el trabajo al nivel individual.

Primero, las metas de la persona y las de la organización deben ser compatibles entre sí, lo que a veces se denomina el componente “lo haré” de la motivación. En segundo lugar, los trabajadores necesitan percibir que son capaces de realizar sus tareas, lo que a veces se denomina el componente “lo puedo hacer” de la motivación. El déficit ya sea en el aspecto “lo puedo hacer” o “lo haré” del proceso de motivación interna tienen consecuencias directas en el desempeño laboral en términos de calidad y productividad, así como en la satisfacción laboral.

Las metas individuales de los trabajadores, el concepto de sí mismo, como también las expectativas y la experiencia de resultados son factores determinantes importantes de la motivación para el trabajo al nivel individual. La capacidad de los trabajadores afecta directamente su capacidad para desarrollar una determinada tarea, pero también afecta de manera importante el componente ‘lo puedo hacer’ de la motivación.

Estos factores determinantes, junto con los recursos físicos disponibles para llevar a cabo la tarea, dan como resultado un determinado nivel de desempeño laboral. El desempeño de un trabajador lleva a ciertos resultados (en términos, por ejemplo, de la calidad de la atención prestada), los que a su vez generan determinadas consecuencias para los trabajadores (como retroalimentación positiva de los directivos, supervisores y clientes) e inciden en la motivación laboral.

 

• Metas: Las personas difieren mucho en términos de las metas y valores que sustentan con respecto a su trabajo. Generalmente se hace una distinción entre las necesidades de nivel inferior, relacionadas con la satisfacción de las necesidades de supervivencia básicas (por ejemplo, protección, seguridad laboral) y metas de nivel superior relacionadas con sentimientos de realización y autosatisfacción (por ejemplo, sentimiento de competencia, equidad). Aunque se sostiene que las personas generalmente tienen ambas metas (tanto de nivel inferior como superior), los factores ambientales afectarán en gran medida cuál de estas categorías predomina en un momento dado. Específicamente, generalmente se afirma que es difícil generar motivación positiva si no se satisfacen las necesidades de nivel inferior. Por ejemplo, si los sueldos no se pagan puntualmente, los trabajadores de la salud probablemente muestren mayor interés por percibir su pago y una menor disposición por hacer un esfuerzo en su trabajo.

 

• Concepto de sí mismo: La autoestima de los trabajadores y cuán eficaces se consideran son importantes en determinar su interés y persistencia en la realización de tareas difíciles. Los trabajadores de la salud que sienten que son eficaces y que conocen su trabajo tienen más probabilidades de aceptar objetivos institucionales difíciles y persistir en su cometido durante más tiempo al enfrentarse con obstáculos que las personas que tienen un concepto menos positivo de sí mismo. El concepto de sí mismo puede verse afectado positiva o negativamente por factores externos, como la capacitación y retroalimentación por parte de los supervisores.

 

• Expectativas: El proceso interno de motivación implica que la persona se forme un juicio de la medida en que el esfuerzo que haga le brindará consecuencias positivas.

Este juicio de las personas sobre si adoptan o no las metas institucionales dependen tanto de las expectativas de las personas acerca de si pueden realizar la tarea como del valor que ese desempeño deseado por la organización tiene para la persona. Estas expectativas se desarrollan como resultado de factores tanto internos como externos. Por ejemplo, es posible que los trabajadores de la salud perciban como inadecuada alguna retribución institucional (por ejemplo, una gratificación es inferior a la esperada) y en consecuencia disminuyan su esfuerzo laboral aunque la organización premie el desempeño. De igual manera, es posible que una persona perciba el desempeño exitoso como intrínsecamente gratificador aun sin recibir una compensación de la institución, como ocurre cuando los trabajadores de la salud dedican un tiempo considerable al logro de tareas en grupo que les proporcionan apreciados beneficios sociales.

En muchos estudios se ha investigado la importancia de diferentes metas y valores para los trabajadores de la salud de los países industrializados, como el desarrollado por la PhD Charlotte Leighton (2001)[36]. Sin embargo, sólo hay evidencia muy limitada y segmentada de los países en desarrollo. Aunque se carece de evidencia acerca de cuáles metas y valores son los más importantes para los trabajadores de la salud en estos últimos países, el marco conceptual sugiere varios puntos generales de importancia.

En primer lugar, la motivación para el trabajo no es sólo una función de factores externos, sino que está influida por la interacción de dichos factores con factores personales únicos.

De ahí que los resultados del proceso interno de motivación difieran entre las personas del mismo entorno. Además, debido a la contribución de factores ambientales cambiantes, la motivación para el trabajo que tenga una persona también puede fluctuar en el tiempo o de una situación a otra.

 

Factores institucionales

El papel de una organización en motivar a sus trabajadores consiste en esbozar y comunicar las metas institucionales, proporcionar los procesos y recursos para lograrlas, asegurar la retroalimentación respecto al desempeño, así como desarrollar habilidades en el personal. Los factores institucionales que afectan la motivación laboral:

• Esfuerzos por aumentar la competencia laboral
• Provisión de recursos y procesos
• Retroalimentación o consecuencias relacionadas con el desempeño laboral
• Aspectos más indirectos como cultura laboral En esta sección se resume brevemente la forma en que las estructuras institucionales, incluidas las políticas de gestión de recursos humanos, y la cultura institucional influyen en la motivación de los trabajadores de la salud.

 

Estructuras, procesos y recursos institucionales

Las estructuras, procesos y recursos institucionales proporcionan el contexto diario en que los trabajadores de la salud realizan sus tareas. Las estructuras internas de las organizaciones reflejan las jerarquías para la presentación de informes, el nivel de autonomía laboral, la claridad de las metas institucionales, el rango relativo de los distintos trabajadores y la delegación de responsabilidades y de autoridad. Los procesos determinan la forma en que se realiza el trabajo y el nivel de recursos necesario para realizarlo.

 

Las estructuras y los procesos de la gestión institucional

Influyen sobre si la organización tiene una misión clara, metas comprensibles y reglas y modelos de conducta laboral. Uno de los factores clave que motiva a los trabajadores y explica la eficacia institucional es un fuerte sentido de la misión institucional. Cuando las reglas y las normas y los procesos asociados están claros, los trabajadores tienen la posibilidad de comprender la forma en que pueden contribuir al logro de las metas.

 

Los procesos de comunicación dentro de la organización determinarán la eficacia con que se comunica al trabajador la información acerca de la organización, sus metas, reglas y normas.

 

Las estructuras y los procesos de apoyo institucional

Configuran la percepción de los trabajadores acerca de la posibilidad de realizar las tareas. La habilidad para desempeñarse depende no sólo de las destrezas propias del trabajador, sino que también del apoyo de todo el sistema. Hay que dar suficiente autoridad y autonomía para completar la tarea de:

• Asegurar la claridad acerca de las funciones y responsabilidades de las diferentes personas involucradas;
• Brindar una clara y eficiente entrega de servicios, procesos de apoyo y de gestión; y
• Proporcionar recursos adecuados (como medicamentos, insumos y equipos) para llevar a cabo los procesos institucionales.

 

Los sistemas de información acerca del desempeño institucional e individual determinan el tipo de retroalimentación que recibe el trabajador y de quién la proporciona.

 

El sistema de gestión de recursos humanos es un sistema especialmente importante en términos de motivar a los trabajadores. Según la OMS(1999)[37] Incorpora “actividades que movilizan a la gente y que les permite desarrollarse y lograr satisfacción  en y a través del trabajo enfocado al logro de metas de salud”. Las funciones centrales de la gestión de recursos humanos incluyen la contratación de personal, la estructuración del trabajo, el otorgamiento de recompensas al personal, el control del personal, su capacitación, participación y salida. La gestión de recursos humanos dispone de una serie de herramientas que facilitan los componentes “lo haré” y “lo puedo hacer” de la motivación laboral

     

 Lo haré:

• Definición y descripciones del cargo— la gestión de recursos humanos puede contribuir a asegurar que los trabajadores estén conscientes de las metas institucionales y del papel que se espera que desempeñen en el logro de dichas metas.
• Diversos paquetes de incentivos, como sueldos, gratificaciones, ascensos, pago conforme a desempeño: la gestión de recursos humanos puede vincular el desempeño con la remuneración.

Lo puedo hacer:

• Los procedimientos de selección pueden asegurar una correspondencia entre las tareas que las personas necesitan desempeñar y las destrezas y conocimientos que apliquen a dichas tareas.
• El desarrollo del personal puede realzar los conocimientos y las destrezas laborales, permitiendo que el trabajador pueda realizar las tareas que se esperan de él y aumentando su eficacia.
• Los procesos de supervisión y evaluación del desempeño brindan al trabajador retroalimentación acerca del desempeño.

 

En muchos países en desarrollo, los procedimientos de selección y ascenso habituales a menudo carecen de transparencia, no existen descripciones de cargo y los procedimientos de despido son extremadamente engorrosos.

 

Recientemente se ha reconocido que esta área requiere mucha mayor atención y muchas actividades nacionales e internacionales se están centrando en mejorar la gestión de recursos humanos según mencionan Martínez y Martineau (2005)[38]. Cuando los sistemas básicos de gestión de recursos humanos no están funcionando, el campo de aplicación de los planes de incentivos más sofisticados para motivar a los trabajadores parece ser limitado.

 

Cultura institucional

La cultura institucional es el aspecto menos concreto de los factores institucionales y sin embargo su efecto sobre el funcionamiento institucional y la motivación para el trabajo es ampliamente reconocido. Se puede definir como: “un conjunto compartido de reglas y expectativas de conducta que caracterizan la identidad institucional” Rantz MJ, J Scott, R Porter.( 2001)[39].

“Algunas organizaciones han creado una cultura por medio de esfuerzos específicos y concertados de la administración superior, con la intención de motivar a los miembros de la organización a aspirar a las metas institucionales. Sin embargo, cada organización tiene su propia cultura institucional específica. Algunas organizaciones podrían valorar la toma de decisiones independiente y el espíritu empresarial que puede redundar en una mayor innovación. En cambio, otras organizaciones podrían valorar más los enfoques orientados a la colaboración. Se puede desarrollar o reforzar la cultura institucional buscando ciertos tipos de personalidades al contratar nuevos empleados, así como a través de ‘ritos’ institucionales como reuniones o eventos sociales”.

“En un sistema público de prestación de salud existen múltiples organizaciones. Donde existen líderes fuertes y carismáticos, una cultura institucional más uniforme podría impregnar a todo un sistema de atención de salud. Sin embargo, la cultura institucional variará bastante entre las unidades institucionales individuales (como diferentes hospitales y centros de salud). Es común encontrar que el desempeño de una unidad de atención de salud determinada es considerablemente mejor que el de otra de tales unidades  que opera con estructuras y niveles de recursos similares.

En el sector público de atención de salud también es posible que existan subculturas separadas asociadas con la profesión de enfermería o la profesión médica. Estas subculturas a menudo se desarrollan durante la capacitación básica y pueden ser muy fuertes”.

 

 

 

Influencias culturales y de clientes más generalizadas

En el último nivel del marco conceptual se destaca la importancia del contexto social más general, en especial las relaciones entre los trabajadores de la salud y las comunidades a las que atienden, así como la relevancia de los valores sociales relacionados con el trabajo. Los clientes influyen en la motivación laboral a través de sus expectativas acerca de la forma en que se deben entregar los servicios, las interacciones de los trabajadores con clientes individuales y la retroalimentación formal e informal que proporcionan al desempeño de los trabajadores de la salud.

La influencia cultural más generalizada es más penetrante y afecta a las reformas de la salud, las comunidades y organizaciones y el trabajador individual, por lo que se muestra como telón de fondo de todos los demás factores.

Schwartz, (1997)[40] define la cultura como “todas las formas de pensar, sentir y actuar que son compartidas por los miembros de una sociedad u otro grupo social circunscrito. La cultura se basa en valores compartidos que contribuyen a un tipo de “programación mental” realizada por la familia, el vecindario, la escuela y la comunidad. Las características culturales influirán en la estructura institucional, los procesos de toma de decisiones, los niveles aceptables de autonomía y la cultura institucional. Las organizaciones cuyas culturas internas no son compatibles con la cultura social general posiblemente tengan dificultades en su funcionamiento. Los valores culturales más generales se traducen en tipos de conductas laborales específicas. Kanungo y Mendonca (1994)[41] sostienen que las culturas difieren en el grado en que resaltan lo colectivo, la jerarquía y la armonía.

 

“En las organizaciones que prestan servicios, la cultura social también afecta a los trabajadores a través de sus interacciones con los clientes. La inserción social de los trabajadores, o la medida en que se identifiquen con la comunidad que atienden y se sientan parte de ella, afecta su motivación para proporcionar un buen servicio y su deseo de ser apreciados por sus clientes. En casos en que existe una relación social entre el paciente y el proveedor, es posible que los proveedores se sientan motivados a dar un tratamiento más educado y empático. Las expectativas de los clientes también afectan la conducta laboral. Por ejemplo, aunque es posible que los protocolos del Ministerio de Salud apoyen las metas institucionales de un tratamiento eficaz en función de los costos que pueda pagar el gobierno, tal vez los clientes esperen y valoren ciertos tipos de tratamiento, como una terapia con drogas múltiples o inyecciones de vitaminas.

 

Cuando se da una situación así, los trabajadores de la salud del sector público experimentan un conflicto y el resultado  (en términos de su conducta) dependerá de los valores del trabajador individual y del grado en que se encuentren insertos en el contexto social”.

Los efectos del cambio en el sector salud

Los efectos del cambio en el sector salud influye en la motivación laboral a través de sus efectos sobre las estructuras institucionales y las funciones de la comunidad y de los clientes. Muchos de los componentes del cambio del sector salud deberían redundar en mayores niveles de motivación entre los trabajadores:

 

• Misión institucional: La reforma institucional en el contexto del cambio del sector salud a menudo pretende crear una misión institucional más restringida y más clara. Si una definición de metas más clara se comunica eficazmente a los trabajadores, es posible que redunde en un sentimiento más fuerte de su misión y en una mayor motivación.

 

• Autonomía: Dado que a menudo las organizaciones del sector público para la prestación de la atención de salud están insertas en engorrosas burocracias centralizadas que controlan los sistemas de gestión de recursos humanos y fijan las reglas (implícitas y explícitas) para la estructura y los procesos institucionales, muchas reformas buscan otorgar una mayor autonomía a las unidades descentralizadas.

 

• Retroalimentación: Loa procesos de cambio del sector salud tratan de extender la facultad de dar retroalimentación a aquellos agentes que se encuentran más cercanos a los trabajadores de la salud. Por ejemplo, la descentralización a menudo transfiere más facultades para adoptar decisiones en materia de recursos humanos (como ascensos y aumentos de sueldo) a las unidades administrativas locales, las que deberían estar mejor informadas (que las distantes comisiones de servicio público) acerca del desempeño laboral.

 

• Recursos: Muchas reformas se centran en aumentar la disponibilidad de recursos complementarios como medicamentos y otros insumos. Es posible que se inicien planes para obtener recursos adicionales (como cargos a usuarios o planes de seguro de salud) o para aumentar la eficiencia con que se administran los actuales recursos (por ejemplo, a través de la reestructuración de los sistemas de suministro de medicamentos y de adquisiciones). Al aumentar la disponibilidad de los recursos básicos que requieren los trabajadores de la salud para realizar su trabajo en forma eficaz, es posible que dichas reformas afecten positivamente la motivación.

 

• Reformas institucionales: Al reformar el sistema de gestión de recursos humanos, como por ejemplo reforzando el monitoreo del desempeño y los procedimientos de selección y ascenso del personal, se puede crear un vínculo más fuerte entre el desempeño y la remuneración del personal.

 

Implicancias para los encargados de formular políticas

En el fondo del problema de la motivación está el grado en que las metas de los trabajadores de la salud individuales son compatibles con las metas de la organización empleadora. Los encargados de formular políticas necesitan evaluar la medida en que las estructuras y los procesos institucionales facilitan la comunicación clara de las metas institucionales, brindan retroalimentación oportuna acerca del desempeño a los trabajadores de la salud y aseguran que, a mayor nivel de desempeño deseado, mayor sea la remuneración.

Los temas de congruencia y concordancia sugieren que no hay un plan maestro universal de cómo diseñar reformas que promuevan la motivación laboral. La “importación” de estructuras y mecanismos institucionales que reflejen valores institucionales comunes de los países industrializados (como la apertura o la participación laboral), pero que son incompatibles con las tradiciones culturales locales, ha sido fuente de problemas importantes. Cada organización debe analizar su entorno específico de estructuras y culturas institucionales, así como la cultura social más general, para determinar la mejor forma de enfocar el diseño y la implementación de los procesos de cambio. Sin embargo, hay varias lecciones específicas acerca de cómo lograr una mejor congruencia de las metas:

 

• Incentivos financieros: Aunque los incentivos financieros son factores determinantes de importancia para la motivación laboral, es evidente que por sí mismos no pueden resolver todos los problemas de la motivación para el trabajo ni lo han hecho. Más aún, un énfasis excesivo en los incentivos financieros en el sector público ha llevado a consecuencias negativas.

Muchos trabajadores también mencionaron que experimentaban un conflicto entre su concepción de los valores del sector público y los mensajes acerca de trabajar para obtener un provecho financiero (Giacomini et al, 1996). Otras intervenciones posiblemente sean igualmente importantes, aunque mucho menos costosas, como un mejor diseño de los cargos, retroalimentación y el aumentar el orgullo que el trabajador siente por su trabajo.

 

• La comunicación y el liderazgo: Los procesos de cambio del sector salud en ocasiones conlleva reformas bastante radicales de las estructuras, procesos y cultura institucionales. Para los trabajadores de la salud acostumbrados a trabajar de cierta manera, las reformas a menudo parecen extrañas y amenazadoras. Es necesaria una comunicación clara de los objetivos y de la justificación de la reforma para contribuir a compatibilizar las metas de los trabajadores de la salud y de la organización general, así como para evitar la desmotivación a través de promesas tranquilizadoras y la disminución de los niveles de incertidumbre. El diseño de las reformas necesita incluir el diseño del proceso de transición, incluidas estrategias de comunicación y de gestión del cambio.

 

• Valores: Los procesos de cambio del sector salud rara vez se limitan a modificar las estructuras institucionales. A menudo el aspecto principal de la reforma es de mucha mayor envergadura y pretende modificar los valores dentro de una organización. En tales circunstancias, incluso con una comunicación eficaz, tal vez no sea posible generar un compromiso entre todos los trabajadores de la salud sin el reconocimiento y el examen adecuados de los valores implícitos y explícitos asociados con la reforma. Cuando los trabajadores de la salud sienten que los valores asociados con un programa de reforma no son los valores que profesan personalmente, probablemente se produzca una desafección con el proceso de reforma y una concomitante falta de motivación. En la actualidad no existen formas directas y bien probadas de inquirir acerca de los valores de los trabajadores.

 

• Efectos diferenciales: La motivación para el trabajo es un proceso individual, a la vez que transaccional. La motivación de los trabajadores del sector público de salud no es uniforme. Es posible que los factores determinantes de la motivación sean diferentes para los distintos grupos. Además, el contexto institucional en que está situado el trabajador influirá en el efecto de las reformas. Éstas afectarán en forma diferente a los trabajadores hospitalarios y aquellos en ambientes de atención primaria. Es posible que las reformas, especialmente durante el periodo de transición, generen incertidumbre acerca de las condiciones de empleo e instauren lo que los trabajadores perciben como un tratamiento injusto de los diferentes grupos de empleados. Los encargados de formular políticas deben estar enterados de estos efectos diferenciales: las estrategias de comunicación deben orientarse a distintos grupos de trabajadores. Mientras más evidente sea que las reformas tratan a distintos grupos de trabajadores de la salud en forma equitativa, más probabilidad tienen de ser aceptadas.