1.1. NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

El crecimiento canceroso, o neoplasia, es clonal; todas las células proceden de una única célula madre. Estas células han escapado al control que en condiciones normales rige el crecimiento celular. Como las células embrionarias, son incapaces de madurar o diferenciarse en un estadio adulto y funcional. La proliferación de estas células puede formar una masa denominada tumor, que crece sin mantener relación con la función del órgano del que procede.

 

1.2. TUMORES

Casi todos los cánceres forman tumores, pero no todos los tumores son cancerosos o malignos; la mayor parte son benignos (no ponen en peligro la salud). Los tumores benignos se caracterizan por un crecimiento localizado y suelen estar separados de los tejidos vecinos por una cápsula. Los tumores benignos tienen un crecimiento lento y una estructura semejante al tejido del que proceden.

 

En ocasiones pueden producir alteraciones por obstrucción, compresión o desplazamiento de las estructuras vecinas, como sucede a veces en el cerebro. Algunos tumores benignos como los pólipos del colon son lesiones precancerosas.

 

1.3. INVASIÓN Y DISEMINACIÓN

El principal atributo de los tumores malignos es su capacidad de diseminación fuera del lugar de origen. La invasión de los tejidos vecinos puede producirse por extensión o infiltración, o a distancia, produciendo crecimientos secundarios conocidos como metástasis. La localización y vía de propagación de las metástasis varía en función de los cánceres primarios:

1)   Cuando un cáncer invade la superficie del órgano de origen, las células pueden propagarse desde esta superficie a la cavidad vecina y órganos adyacentes, donde pueden implantarse.

2)   Las células tumorales pueden viajar en el interior de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos, o también en los vasos sanguíneos. En la corriente circulatoria, estas células se detienen en el punto en el que los vasos son demasiado estrechos para su diámetro. Las células procedentes de tumores del tracto gastrointestinal se detendrán en el hígado. Posteriormente pueden propagarse a los pulmones. Las células del resto de los tumores invadirán los pulmones antes de propagarse a otros órganos. Por tanto, los pulmones y el hígado son dos localizaciones frecuentes de metástasis.

3)   Muchos cánceres envían células a la corriente circulatoria de manera temprana, y mientras algunas de estas células mueren, otras pueden invadir y penetrar en el árbol vascular y en los tejidos. Si este tejido tiene condiciones favorables para la célula tumoral, ésta se multiplica produciéndose una metástasis. En ocasiones, sólo se multiplica un pequeño número de veces produciéndose un cúmulo de células que permanecen quiescentes en forma de micrometástasis. Este estadio latente puede perdurar varios años, y por razones desconocidas puede reactivarse y producir un cáncer recurrente.

 

Muchas veces las células cancerosas conservan las características físicas y biológicas del tejido del que proceden a pesar de estar ampliamente diseminadas. De este modo, un patólogo puede, a través del examen microscópico de estas células, determinar la procedencia de los tumores metastásicos. Los tumores de las glándulas pueden ser identificados porque en ocasiones producen de forma indiscriminada la misma hormona producida por el tejido del que proceden. A veces, también responden a las hormonas que controlan esos tejidos en condiciones normales.

 

Cuanto más agresivo y maligno es un cáncer, menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer depende no sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de factores dependientes del huésped. Una característica de malignidad es la heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferación celular, las células cancerosas son más susceptibles a las mutaciones. Con la evolución, el tumor es cada vez menos diferenciado y de crecimiento más rápido. También puede desarrollar resistencia a la quimioterapia o a la radiación.

 

1.4. CAUSAS DEL CÁNCER

Ciertos factores son capaces de provocar un cáncer en una proporción de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran la herencia, los virus, las radiaciones ionizantes, los productos químicos y las alteraciones del sistema inmunológico. Los investigadores estudian como estos diferentes factores pueden interactuar de una manera multifactorial y secuencial para producir tumores malignos. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa.

 

Probablemente una serie de mutaciones secuenciales conduce a la malignización de una única célula que se multiplica como un solo clon. En un principio se consideró que un clon maligno era completamente anormal, y que la única curación posible era la eliminación de todas las células anormales del organismo. En la actualidad, se sabe que el problema reside en la incapacidad de la célula de diferenciarse en su estado adulto y funcional, quizás por la ausencia de algún factor necesario para esa diferenciación.

 

1.4.1. Factores hereditarios

Se calcula que menos del 20% de los cánceres son de causa hereditaria. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico.

 

Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular.

 

En algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad intrínseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cáncer.

 

1.4.2. Factores virales

Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. Produce una leucemia humana.

 

En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa, induce a la célula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen denominado oncogén viral capaz de transformar las células normales en células malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el proto-oncogén, u oncogén celular.

 

Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.

1.4.3. Radiaciones

Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse.

 

La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. En este intervalo puede producirse una exposición a otros factores.

 

1.4.4. Productos químicos

El proceso por el que los productos químicos producen cáncer ha sido ampliamente estudiado. Algunos actúan como iniciadores. Sólo requieren una única exposición, pero el cáncer no aparece hasta pasado un largo periodo de latencia y tras la exposición a otro agente denominado promotor. Los iniciadores producen cambios irreversibles en el ADN. Los promotores no producen alteraciones en el ADN pero sí un incremento de su síntesis y una estimulación de la expresión de los genes.

 

Su acción sólo tiene efecto cuando ha actuado previamente un iniciador, y cuando actúan de forma repetida. El humo del tabaco, por ejemplo, contiene muchos productos químicos iniciadores y promotores. La actuación del tabaco como promotor es tal, que si se elimina el hábito de fumar, el riesgo de cáncer de pulmón disminuye de forma rápida. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes, como el cáncer de pulmón en los fumadores. Los carcinógenos químicos producen también roturas y translocaciones cromosómicas.

 

1.4.5. Factores inmunes

Se cree que el sistema inmunológico es capaz de reconocer algunas formas de células malignas y producir células capaces de destruirlas. Algunas enfermedades o procesos que conducen a una situación de déficit del sistema inmunológico son la causa del desarrollo de algunos cánceres. Esto sucede en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedades deficitarias del sistema inmunológico congénitas, o la administración de fármacos inmunodepresores.

 

1.4.6. Factores ambientales

Se calcula que éstos son la causa del 80% de los cánceres. La relación causa efecto más demostrada es el humo de tabaco, inhalado de forma activa o pasiva; es responsable de cerca del 30% de las muertes por cáncer. Los factores alimentarios pueden ser responsables de un 40%, pero la relación causal no está tan establecida, y no se conocen con exactitud los constituyentes de la dieta que son responsables. La obesidad es un factor de riesgo para algunos cánceres como el cáncer de mama, colon, útero y próstata.

 

El alto contenido en grasa y el pobre contenido en fibra de la dieta se asocian con una alta incidencia de cáncer de colon. Al igual que ocurre con el alcohol, las grasas y la obesidad parecen actuar como promotores.

1.4.7. Oncogenes

El componente que relaciona todos los factores expuestos con anterioridad parece ser el oncogén. Los virus oncogénicos pueden insertar sus genes en diferentes lugares del genoma animal. Un oncogén viral se inserta en conexión con un oncogén celular, influye en la expresión de este oncogén e induce cáncer. Los carcinógenos químicos y la radiación producen lesiones en el ADN, mutaciones y alteraciones en los cromosomas, y los oncogenes tienen una localización dentro del cromosoma en proximidad a los puntos frágiles o puntos de ruptura.

 

Se cree que la malignización es la consecuencia de una serie de alteraciones que comienzan con un gen alterado o una mutación somática (una mutación de una célula normal de un tejido corporal), seguida de la acción promotora de algún agente que estimula la expresión de uno o varios oncogenes, o inhibe los efectos de uno o varios antioncogenes; en consecuencia se liberan factores de crecimiento. Es posible que el primer evento sea la falta de producción de los metabolitos necesarios para la diferenciación celular normal. La estimulación por los factores de crecimiento produce la proliferación del clon de células indiferenciadas, y un defecto del sistema inmunológico permite que estas células alteradas escapen a la destrucción por el sistema de control del organismo.

 

1.5. INCIDENCIA

El cáncer es la segunda causa de muerte en los adultos en el mundo occidental, y es la principal causa de muerte por enfermedad en niños de 1 a 14 años. Existe una gran variación de incidencia según el área geográfica. La mortalidad por cualquier tipo de cáncer en varones ajustada a la edad es de 310,9 por cien mil en Luxemburgo (la más alta) y de 37,5 en El Salvador (la más baja).

 

En las mujeres, es de 175,2 en Dinamarca, y 48,7 en El Salvador. Para algunos tipos de cáncer, la incidencia en diferentes países puede variar en un factor de hasta 40. Estudios sobre poblaciones que han emigrado de un área geográfica a otra diferente sugieren que tales variaciones se deben más a diferencias en estilo de vida que al origen étnico. Esto es comprensible, si se considera que la mayor parte de los cánceres se relacionan con factores ambientales más que con la herencia, pese a que ambos inciden. Los cánceres que producen mayor mortalidad en Estados Unidos y en Europa son el cáncer de pulmón (primero en los dos sexos), el cáncer colorectal (segundo si se suman ambos sexos), el cáncer de mama y de útero en las mujeres, y el cáncer de próstata en los varones.

 

Los mencionados son responsables de más del 55% de todas las muertes por cáncer. Las diferentes formas de cáncer cutáneo son la forma más frecuente de cáncer con más de medio millón de casos al año que, salvo en el caso del melanoma maligno, no figuran en las estadísticas. Globalmente, en España, los cánceres más frecuentes son los del sistema respiratorio seguidos por los del estómago, próstata, colon y mama. Dentro de los tumores femeninos los de mama son los más frecuentes.

 

1.6. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Cuanto más temprano sea el diagnóstico y el tratamiento, mayores posibilidades de curación habrá. Las pruebas de screening (detección precoz en pacientes aparentemente sanos) permiten realizar el diagnóstico antes del desarrollo de los síntomas, en una fase en la que el cáncer es más curable. Algunos de los cánceres más mortíferos, como el de mama, colon y recto, cuello uterino y próstata, pueden ser puestos en evidencia mediante pruebas de screening.

 

El diagnóstico precoz de las formas de cáncer para las que no existe una prueba práctica de screening depende de la identificación por parte del paciente de los signos tempranos de la enfermedad. Los síntomas enumerados en la siguiente lista pueden señalar la existencia de un cáncer:

• Cambios en el ritmo intestinal o urinario
• Heridas que no cicatrizan
• Hemorragias inhabituales
• Bultos en las mamas o en otras regiones del organismo
• Dificultad para tragar alimentos
• Cambios repentinos en el aspecto de verrugas cutáneas
• Tos persistente o ronquera
• Pérdida de peso
• Pérdida de apetito

El diagnóstico del cáncer comienza por una exhaustiva historia clínica y examen físico, que incluye la inspección y palpación de todas las localizaciones corporales accesibles, en especial la piel, cuello, mamas, abdomen, testículos y ganglios linfáticos accesibles. Debe realizarse el examen de los orificios corporales, en particular el examen rectal para los cánceres de recto y próstata, y el examen pélvico para los cánceres de cuello y matriz uterina.

 

1.7. BIOPSIA

La biopsia sigue siendo el único método definitivo para el diagnóstico del cáncer. En una biopsia, se toma para estudio una sección del tejido tumoral o de una metástasis. Diversas técnicas recientes han reducido la necesidad de realizar biopsias quirúrgicas abiertas. La mayor parte de los tumores en cualquier localización corporal son accesibles a la biopsia a través de una fina aguja flexible dirigida por palpación o tomografía axial computerizada (TAC). Con el diagnóstico previo a la cirugía, el médico y el paciente pueden realizar una mejor planificación del tratamiento y de la cirugía, si es preciso.

1.8. ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

Una vez establecido el diagnóstico definitivo de cáncer, la extensión o estadio de la enfermedad deben ser evaluados puesto que de ellos dependen el pronóstico y tratamiento adecuado. Para cada tipo específico de tumor el estadio (I, II, III, IV) se define en función del hallazgo de ciertos datos con significación pronóstica: tumor localizado de pequeño tamaño, tumor localizado más extenso, afectación de los ganglios linfáticos regionales y metástasis a distancia. El estadio clínico se deduce de los datos obtenidos antes de la exploración quirúrgica, y condiciona la elección del tratamiento inicial. El estadio quirúrgico depende de los hallazgos exploratorios durante la intervención y puede diferir del estadio clínico; el tratamiento posterior y el pronóstico se establecen en función de éste. También permite analizar los efectos de diferentes tratamientos.

 

1.9. TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas tradicionales incluyen la cirugía, la radiación y la quimioterapia. En la actualidad se estudia la utilidad de la inmunoterapia y la modulación de la respuesta biológica.

1.9.1. Cirugía

La principal estrategia para el tratamiento curativo del cáncer es la excisión de todas las células malignas mediante una intervención quirúrgica. En el pasado, esto implicaba la excisión de todo el tejido afectado y de la mayor cantidad posible de tejido potencialmente afectado, incluidos los tejidos vecinos y los ganglios linfáticos. Para algunos tumores, y en especial el cáncer de mama, no es precisa una cirugía tan ablativa (mastectomía) en la mayor parte de los casos. Las mejoras en las técnicas quirúrgicas, los conocimientos en fisiología, en anestesia y la disponibilidad de potentes antibióticos y hemoderivados, han permitido realizar cirugías más limitadas, con menos secuelas y más pronta recuperación.

 

Sin embargo, muchos cánceres están demasiado extendidos en el momento del diagnóstico para que la cirugía curativa sea posible. Si la extensión local del tumor afecta a tejidos vecinos que no pueden ser resecados, o si existen metástasis a distancia, la cirugía no será un tratamiento curativo. Sin embargo, puede ser beneficiosa para el alivio sintomático de ciertas situaciones como la obstrucción, o puede tener el objetivo de disminuir la masa tumoral para permitir una mejor respuesta al tratamiento quimioterapéutico o radioterapéutico sucesivo.

 

1.9.2.Radioterapia

Las radiaciones ionizantes pueden ser electromagnéticas o por partículas y producen una destrucción tisular. La radiación electromagnética incluye los rayos gamma, una forma de emisión radiactiva, y los rayos X, que se producen cuando un haz de electrones impacta en un metal pesado. La radiación de partículas incluye haces de electrones, protones, neutrones, partículas alfa (núcleos de helio) y piones.

 

La sensibilidad de los tumores a las radiaciones es muy variable. Son tumores sensibles aquellos cuya sensibilidad es superior a la de los tejidos vecinos normales. Cuando tales tumores son además accesibles; los tumores superficiales o los tumores en órganos como el útero en el que se puede introducir una fuente de radiación; pueden ser curados mediante radioterapia. La propiedad de la radiación de respetar hasta cierto punto los tejidos normales permite el tratamiento de tumores en localizaciones donde no es posible la cirugía por la proximidad de tejidos vitales o porque el tumor ha empezado a infiltrar estructuras adyacentes que no pueden ser sacrificadas. La radioterapia también se emplea con frecuencia como tratamiento paliativo, sobre todo en las metástasis.

 

La radioterapia puede ser útil como coadyuvante a la cirugía. La radiación preoperatoria puede esterilizar las células tumorales con rapidez, impidiendo su diseminación en el acto quirúrgico. También puede disminuir la masa tumoral facilitando la cirugía, o transformando un tumor inoperable en otro operable. En otros casos la radioterapia se emplea en el postoperatorio.

 

1.9.3. Quimioterapia

Consiste en la utilización de fármacos para el tratamiento del cáncer. Puesto que los fármacos se distribuyen en el organismo a través del sistema circulatorio, la quimioterapia es útil para aquellos tumores cuya diseminación los hace inaccesibles a la cirugía o a la radioterapia. Existen multitud de fármacos anticancerosos, la mayor parte de los cuales actúan interfiriendo la síntesis o función del ADN. Por tanto las células en división son más sensibles a la quimioterapia. El tejido canceroso tiene una mayor proporción de células en división que los tejidos normales (en los que las células de soporte o de relleno están en una fase quiescente y son por tanto resistentes a los efectos del fármaco).

 

Dentro de los tejidos normales, los que tienen una tasa de proliferación más rápida son la médula ósea y las células de recubrimiento del tracto gastrointestinal. Son los dos tejidos más sensibles al efecto de la quimioterapia y de la lesión de éstos depende la toxicidad, que limitará la máxima dosis tolerable de los fármacos anticancerosos. Para que el tratamiento sea efectivo, la sensibilidad del tumor debe ser superior a la del tejido normal más sensible.

Mientras algunos tumores son varias veces más sensibles, otros sólo son ligeramente más sensibles. Por fortuna, las células de la médula ósea pueden dividirse a mayor velocidad que las células malignas y por tanto se recuperan con mayor rapidez. Si se repite un ciclo del fármaco en este momento, el tumor no ha tenido tiempo de crecer demasiado. Los ciclos repetidos reducen de forma paulatina el tumor antes de la aparición de resistencias.

 

La sensibilidad de ciertos tumores a la quimioterapia es tal que es posible la curación en un alto porcentaje: esto sucede en el cáncer uterino; las leucemias agudas (sobre todo en los niños); la enfermedad de Hodgkin y los linfomas difusos de células grandes; el carcinoma de testículo; el carcinoma de ovario; los carcinomas de células pequeñas del pulmón, y gran parte de los cánceres infantiles.

 

Muchas veces estos procesos cancerosos se han diseminado en el momento del diagnóstico y no existe otra opción terapéutica. Otros cánceres avanzados tienen buena respuesta a la quimioterapia y pueden ser controlados durante periodos prolongados, por lo que se utiliza con frecuencia como tratamiento paliativo.

 

Los dos principales problemas que limitan la utilización de la quimioterapia son la toxicidad y la resistencia. Las técnicas que evitan o controlan la toxicidad y disminuyen el riesgo de resistencias se han ido perfeccionando. Es importante la instauración precoz del tratamiento, la utilización de dosis óptimas del fármaco, la repetición de los ciclos con intervalos cortos si es posible, siempre que se permita la recuperación del paciente de los efectos tóxicos.

 

Es eficaz la utilización de múltiples fármacos. Los protocolos de quimioterapia utilizan diferentes fármacos (a menudo entre 3 y 6 al mismo tiempo), cada uno de los cuales es eficaz de forma aislada. Se combinan fármacos con diferentes mecanismos de acción para evitar la aparición de resistencias cruzadas, y con diferentes tipos de toxicidad para poder emplear la dosis óptima de cada fármaco, sin producir toxicidad aditiva que puede resultar fatal.

 

Se puede utilizar la quimioterapia junto a la cirugía o a las radiaciones en la denominada terapia combinada. Muchas veces se utiliza como tratamiento coadyuvante cuando la cirugía es la principal modalidad terapéutica. Suele administrarse tras la cirugía. Esta terapia es muy eficaz en el cáncer de mama. El objetivo principal de la quimioterapia como coadyuvante es la eliminación de las micrometástasis que pudieran existir previamente a la cirugía. Es más reciente la utilización de la quimioterapia previa a la cirugía como tratamiento coadyuvante, que puede además reducir la masa del tumor y facilitar su operabilidad.

 

1.9.4. Terapia hormonal

Muchos cánceres procedentes de tejidos que son sensibles a la acción hormonal, como la mama, la próstata, el endometrio y el tiroides, responden al tratamiento hormonal. Consiste en la administración de diferentes hormonas o antihormonas o la eliminación del origen de la hormona estimulante.

 

1.9.5. Otras estrategias

Se están empezando a emplear nuevas estrategias, algunas de ellas prometedoras, en el tratamiento del cáncer. Se pueden utilizar agentes biológicos denominados moduladores de la respuesta biológica, para modificar la respuesta del organismo (y en especial del sistema inmunológico) al cáncer. Otro planteamiento es utilizar agentes biológicos para estimular a determinadas células a que ataquen a las células malignas. El mejor ejemplo es la utilización de la interleuquina 2 para estimular a los linfocitos Killers sensibles a linfoquinas (células LAK). Se ha investigado en profundidad la existencia de antígenos específicos de algunos tumores que permitan la elaboración de anticuerpos antitumorales: éstos atacarían el cáncer de manera directa o constituyendo el vehículo para un fármaco quimioterapéutico. Así, el anticuerpo identificaría la célula maligna a la que se adheriría permitiendo al fármaco ejercer su acción.

Incluso en el caso de conseguirse la curación, el cáncer puede haber producido serias secuelas. Se debe intentar ofrecer al paciente la mejor calidad de vida posible, mediante técnicas de rehabilitación que pueden incluir cirugía reconstructiva.

 

Cuando no es posible la curación, el tratamiento paliativo tiene por objetivo brindar al paciente la mejor calidad de vida y función durante los siguientes meses o años. El dolor puede controlarse en la actualidad de manera mucho más eficaz que en otras épocas.

 

1.10. CURABILIDAD DEL CÁNCER

En las últimas décadas, el número de muertes debidas al cáncer ha aumentado de manera rápida y progresiva: desde 1965 hasta 1989 el número de casos se duplicó. Este dato no representa una marcha atrás sino que refleja el aumento y envejecimiento de la población (la incidencia de cáncer aumenta con la edad). También refleja el fracaso hasta épocas recientes de las campañas antitabaco.

 

Esto ha permitido que la incidencia de cáncer de pulmón (la principal causa de muerte por cáncer) continúe aumentando. Esta incidencia se ha multiplicado por diez en los últimos cincuenta años. El descenso espectacular en el consumo de tabaco en los últimos años debería traducirse en un descenso de la mortalidad por cáncer de pulmón. Si se excluye este último, la mortalidad por cáncer ajustada a la edad ha dejado de aumentar. Otros tipos de cáncer continúan aumentando en incidencia, pero en muchos casos las mejoras en la tasa de curación han sobrepasado este aumento.

 

La mortalidad por cáncer ha disminuido progresivamente en todos los grupos de edad por debajo de 55 años. Este hecho se puede relacionar con una menor exposición a los agentes cancerígenos gracias a la mejora de los hábitos de salud y del ambiente, así como a un diagnóstico más precoz. Se espera que este descenso se extienda a los grupos de mayor edad.

 

El riesgo de cáncer de pulmón disminuye de forma espectacular en pocos años después de dejar de fumar. Los esfuerzos en el diagnóstico precoz en el cáncer de pulmón han tenido poca repercusión en la tasa de curación. La mayor parte de los cánceres cutáneos son curables. Son prevenibles, si se disminuye la exposición a las radiaciones solares, el principal factor relacionado con su aparición.

 

1.11. CONTROL DEL CÁNCER

La medida más eficaz en la prevención del cáncer es la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cáncer son producidas por su consumo.

 

El control de la dieta también reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calórica para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, aumento de la ingesta de fibra (cereales, frutas y verduras) y alimentos protectores (con contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el brócoli o las coles de Bruselas). Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en salazón o ricos en nitritos, así como el consumo de alcohol. Se debe limitar la exposición solar o utilizar cremas protectoras para prevenir el cáncer de la piel.

El control sobre los factores ambientales incluye la eliminación de productos carcinógenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminación de la exposición a las fibras de asbestos o la reducción del gas radón en el hogar.

 

Las técnicas de detección precoz o screening pueden realizarse para el cáncer de cérvix (cuello uterino), mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas; los países con sistema público de salud no siempre ofrecen este servicio y el paciente debe sufragar el gasto.

 

Las mujeres de más de 20 años deben realizar una autoexploración mamaria todos los meses. El cáncer de mama se considera uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados y muchas mujeres mueren cada año por esta causa.

 

Las mujeres mayores de 50 años son las que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y el riesgo máximo lo presentan las pacientes con una edad superior a 75 años.

 

Los médicos recomiendan realizar un examen anual o bianual, mediante mamografía y exploración física, a las mujeres de 50 o más años de edad. En general, no se recomienda realizar mamografías por debajo de los 35 años de edad. En cuanto al grupo de mujeres entre 40 y 49 años de edad existen controversias sobre la utilidad o no de las mamografías.

 

El cáncer de endometrio supera en frecuencia, en España, al de cérvix, pero no se dispone de ningún estudio que evalúe los beneficios de biopsias en parientes asintomáticas.

 

La citología ha demostrado ser un método eficaz para la detección precoz de cáncer de cérvix. Se recomienda la realización de una citología cada 3 años siempre que se hayan detectado 2 tinciones negativas en intervalos anuales.

 

En muchos países desarrollados el aumento en el número de personas que disfrutan sus vacaciones en países de clima cálido ha producido un aumento en el cáncer de piel.

 

Se recomiendan las medidas preventivas, como el uso de cremas o pantallas protectoras frente a la acción potencialmente lesiva de los rayos ultravioletas solares.

 

La adopción generalizada de las medidas de detección precoz podría eliminar el cáncer de pulmón, reducir la incidencia de cáncer de mama y colon, e incrementar la tasa de curación del cáncer de mama, colon, recto, cuello uterino y próstata.

 

II. ATENCIÓN DE ENFERMERIA

2.1. GENERALIDADES

La atención de la enfermera se dará de acuerdo al avance de la enfermedad y al tipo de tratamiento que se le esta dando; ya sea radioterapia, rayos X, etc. La contribución del personal de Enfermería consistiría en atención básica, psicológica, emocional, etc.

 

Al paciente, con esta enfermedad se le debe reconocer como una persona como nosotros sin ninguna indiferencia por tener una enfermedad neoplásica; ya sea en su etapa inicial o avanzada. Se le debe brindar comodidad y confort.

 

Se debe estar en constante alerta; observando en forma constante la piel de la paciente ya que al encontrarse postrada puede que presente irritaciones de piel, llagas o heridas y si así fuera comunicar al medico.

 

Se debe conservar la higiene escrupulosa en la paciente. Al mismo tiempo se debe estar en constante toma de signos vitales: Pulso, Respiración, Presión Arterial, para ver el estado del paciente si en caso hubiera una alteración comunicar al médico de turno.

 

Se debe brindar confianza y apoyo total al paciente. Debemos saber los temores del paciente y tratar de explicar en forma simple la evolución de la enfermedad.

 

La enfermera debe ser comprensiva, compasiva con respecto a los sentimientos, debe ser capaz de enfrentarse a las desesperanzas y desaliento de estos pacientes.

 

Es impor­tante que ayudemos al paciente a pensar que lo suyo es un caso perdido y que no se les debe descuidar para lo cual necesitaremos una gran colaboración y reacción positiva de la paciente al conservar el ambiente agradable, estimular la ingestión de una dieta nutritiva y alentar a los familiares a brindar a la enfermera atenciones para que  sus días no sean monótonos y en consecuencia mejore su estado animico.

 

En caso que el paciente este en su domicilio; se debe  realizar visitas, darles instrucciones, observarlo, supervisarlo y comunicarle que asista a su control y que cumpla con sus consultas en caso de ser necesarios según orden del médico.

 

 

2.2. CUIDADO EMOCIONAL

Uno de los aspectos más importantes del cuidado del paciente con cáncer es el apoyo psicológico. Muchas veces esto es más importante que el cuidado físico del paciente.

 

En pacientes con esta enfermedad las reacciones mas co­munes que se observa es la angustia y la depresión. Hay pacientes que sufren sentimiento de culpa y ven como a su enfermedad como un castigo  por sus propios hechos pasados.

 

Aunque estos sentimientos no pueden ser verbalizados es entonces donde la esperanza es un aspecto indispensable de tratamiento que se debe prestar en todas las personas.

 

Anteriormente muchos médicos creían que los pacientes no se les deberían decir que tienen cáncer  pero la edu­cación y comunicación es mas abierta ya que se presentan dra­mas, comentarios sobre esta enfermedad; por lo que hay pacientes que sin que se les diga ya saben que tienen esta enfermedad.

 

Debemos ser cuidadosos en cuanto al dar esperanzas al paciente ya que una falsa esperanza puede perjudicar al paciente.

 

El paciente con enfermedades neoplasicas merece especial consideración; tenemos que ser acomedidos, eficientes y proporcionar cuidado afectuoso.

 

A veces no siempre la comunicación con el  paciente implica la palabra hablada; un relajante masaje, cam­bio de posición, etc, puede ser mas significativo para el paciente que cualquier conversación.

 

Los miembros de la familia del paciente necesitan también apoyo emocional; ellos a veces pueden hacer preguntas, es mejor que la enfermera evite de cualquier respuesta especifica o autorizada y consultar estas al médico. De igual manera un apoyo emocional a la familia  no solo es la comunicación hablada porque no quizás proporciona una frazada, etc, en la noche o una taza de café para que se sienta bien.

 

2.3. ACCIONES EDUCATIVAS PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.

     2.3.1. Acciones de Promoción

Las acciones educativas están dirigidas a:

     Personal de Salud; profesional, auxiliar.

Beneficiarios: hombres, mujeres, familia y comunidad.

Finalidad.- Educar a la ciudadanía para el cuidado de la salud en el control de las enfermedades neoplasicas.

Programación: Comprenderá:

• Situación educativa.
• Formulación.
• Presupuesto
• Ejecución.
• Supervisión.
• Evaluación.

 

La promoción será efectuada en base a las necesidades existentes y deberá consolidarse en todos los niveles; también se proporcionara conocimiento sobre:

• Historia natural y epidemiología.
• Prevención, detección, diagnostico, tratamiento y rehabilitación.
• Importancia del control periódico anual.
• Atención que se brinda en los establecimientos de salud.

 

 La promoción se realizara a través de:

Difusión.- Actividad organizada para dirigir a la población, utilizando para ello recursos audiovisuales, afiches, cartillas, etc. Medios de comunicación social. Prensa, radio, televisión, cine y medios interpersonales.

 

Trabajo Comunal.- Actividad dirigida a fomentar la auto conciencia y auto evaluación de la realidad de salud del hombre y la mujer.

 

El trabajo comunal es extra moral esencialmente y los recursos son lideres organizaciones comunales y de otros sectores.

 

Ambientación en Promoción.- Actividad destinada a crear el ambiente  psicosocial y físico adecuados que faciliten el desarrollo de las actividades de difu­sión y trabajo comunal.

 

2.3.2. Acciones de Atención:

Se cumplirá a través de:

Entrevistas.- Actividad organizada de comunicación interpersonal que nos permite ofrecer información y orientación relacionados con el control de enfermedades neoplásicas.

Reuniones.- Actividad organizada con participación grupal en la que se desarrolla contenidos educativos relacionados con el control de las enfermedades neoplásicas; las técnicas más usuales son:

• Discusión en grupo.
• Socio drama.
• Panel Forum.

 

Los métodos auxiliares son:

• Laminas y cartillas.
• Fonelóqrafo.
• Películas.

 

 

CONCLUSIONES

 

• El estudio de la incidencia y la mortalidad de las diferentes localizaciones del cáncer y de su distribución según las características de las personas y de las poblaciones estudiadas genera hipótesis sobre los factores que determinan el riesgo de adquirir cáncer. Dichos factores pueden ser el objeto de estudios epidemiológicos de carácter analítico (estudios de casos y controles, estudios de cohortes), que permiten cuantificar con precisión el riesgo de enfermar asociado a un factor determinado, o bien de estudios experimentales, que permiten establecer la carcinogenicidad de un factor dado.

 

• Alrededor del 40% de los países del mundo poseen información sobre la mortalidad por cáncer, mientras que sólo el 15% dispone de información fiable sobre la incidencia del cáncer. A partir de los resultados de incidencia obtenidos por los registros de cáncer de base poblacional existentes en el mundo y de los datos de mortalidad mundial disponibles, se puede estimar que se producen más de 6 millones de casos nuevos de cáncer al año (exceptuando los cánceres de piel diferentes del melanoma).

 

• El cáncer de mayor incidencia mundial, considerando ambos sexos, es el de estómago, con más del 10% de los casos, seguido del de pulmón, mama y colon-recto. Esta distribución presenta una gran variabilidad según el nivel de desarrollo económico de las poblaciones. Igualmente, se puede estimar que se producen más de 4 millones de muertes anuales por cáncer en el mundo, constituyendo la causa de una de cada 10 muertes anuales producidas y la tercera causa de muerte mundial.

 

• La incidencia global del cáncer es extremadamente variable entre distintas regiones del mundo. En el grupo de edad de 35-64 años, la incidencia del cáncer de esófago obtenida en el registro de máxima incidencia mundial es 300 veces superior a la obtenida en el registro de mínima incidencia mundial. Esta relación entre incidencias máximas y mínimas obtenidas en el mundo es de 200 en el cáncer de piel, 100 en el cáncer de hígado, 35 en el de pulmón y 7 en el de mama. Esta gran variación se debe a la existencia de diferencias genéticas y/o ambientales.
• El cáncer constituye un problema especialmente relevante en los países económicamente desarrollados. En ellos se ha logrado controlar otras causas de muerte, y una gran proporción de la población tiene una edad superior a 65 años, grupo de edad en el que se presenta el máximo riesgo de cáncer. De hecho, la edad es el factor que más determina el riesgo de cáncer, aunque desgraciadamente se trata de un factor no controlable.

 

 

ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN

 

MEDICO	ENFERMERA	PSICOLOGO	ASISTENTE SOCIAL
Será responsable de: ·       Captar los casos ·       Elaborar el Plan de tratamiento individual y grupal con el Equipo de Rehabilitación   Dar información sobre: ·       Historia natural de la enfermedad ·       Evolución. ·       Tratamiento. ·       Pronostico. ·       Importancia del control medico.	Será responsable de: ·       Captar casos ·       Establecer el primer contacto con la paciente. ·       Participara activamente en la elaboración y ejecución del plan de tratamiento de rehabilitación psicosocial individual y grupal en la coordinación con los miembros del equipo de rehabilitación   Ampliara y reforzara la información que da el medico sobre: ·       Proceso de la enfermedad. ·       Tipos de tratamiento. ·       Hospitalización ·       Rehabilitación. ·       Importancia de control medico.   Explicara de acuerdo al tratamiento seleccionado.   ·       Para tratamiento quirúrgico. La duración del internamiento. Como es el Servicio de Hospitalización. Que personal lo atenderá. Tipo de operación que le realizaran.	Será responsable de: ·       Participar como integrante del equipo y en la rehabilitación y ejecución del plan de tratamiento de rehabilitación psicosocial individual y grupal. ·       Elaborara y utilizara técnicas psicológicas:   a.    Gnestalth para: ·       Eliminar emociones negativas: miedo, cólera, etc. ·       Centrarlas en el presente. b.    Bioenergética para: ·       Favorecer la relación a través del trabajo corporal. ·       Eliminar la angustia con empleo de la música.   c.     Análisis transaccional para: ·       Favorecer las decisiones (yo adulto) frente a la elección del tratamiento. ·       Disfrutar la vida (yo niño). ·       Seguimiento de pacientes.	Tendrá a su cargo: ·       La coordinación de las actividades. ·       La organización del grupo.   Realizara: ·       Detección de los casos con problemas socioeconómicos de la paciente y familia. ·       Motivara a las pacientes recuperadas para participar con sus testimonios en la terapia grupal.   dará orientación sobre: ·       Aspectos de salud. ·       Aspectos familiares. ·       Aspectos legales. ·       Aspectos económicos. ·       Aspectos laborales. ·       Motivara a la familia para lograr cambios en la paciente. ·       Motivara al cónyuge y a la familia a participar en las charlas. ·       Dar apoyo emocional a través de las gestiones de exoneración de gastos hospitalarios.

 

 

RECOMENDACIONES PARA LA DETECCION PRECOZ DEL CANCER

EXPLORACION	SEXO	EDAD	FRECUENCIA
Sigmoidoscopia	V y M	A partir de los 50 años	1 estudio cada 3 – 5 años Anual
Sangre oculta en heces	V y M	A partir de los 50 años	Anual
Citología vaginal y exploración pélvica	M	A partir de los 18 años	Anual
Biopsia de endometrio	M	En la menopausia mujeres de alto riesgo	En la menopausia
Autoexploración mamaria.	M	A partir de los 20 años	Mensual
Exploración clínica de la mama.	M	20 – 39	Cada 3 años
Mamografía	M	A partir de los 40 años 35 – 39 40 – 49	Anual Inicial Cada 1 – 2 años
Asesoramiento sanitario.	V y M	A partir de los 50 años	Anual
Chequeo de cáncer.	V y M	A partir de los 40 años	Anual

 

 

MARCADOR	TUMORES ASOCIADOS
Alfa-fetoproteína	Hígado, testículo.
Antígeno carcinoembrionario	Cólon, pulmón, mama.
Gonadotropina coriónica humana	Tumores trofoblásticos, tumores de célula germinales del testículo.
Calcitonina	Carcinoma medular del tiroides
Fosfatasa ácida prostática	Próstata
CA-125	Ovario
Inmunoglobulinas	Mieloma múltiple.

 

RECOMENDACIONES

 

• Cuanto más temprano sea el diagnóstico y el tratamiento, mayores posibilidades de curación habrá. Las pruebas de screening (detección precoz en pacientes aparentemente sanos) permiten realizar el diagnóstico antes del desarrollo de los síntomas, en una fase en la que el cáncer es más curable. Algunos de los cánceres más mortíferos, como el de mama, colon y recto, cuello uterino y próstata, pueden ser puestos en evidencia mediante pruebas de screening. 

• El diagnóstico precoz de las formas de cáncer para las que no existe una prueba práctica de screening depende de la identificación por parte del paciente de los signos tempranos de la enfermedad. 

• El diagnóstico del cáncer comienza por una exhaustiva historia clínica y examen físico, que incluye la inspección y palpación de todas las localizaciones corporales accesibles, en especial la piel, cuello, mamas, abdomen, testículos y ganglios linfáticos accesibles. Debe realizarse el examen de los orificios corporales, en particular el examen rectal para los cánceres de recto y próstata, y el examen pélvico para los cánceres de cuello y matriz uterina. 

• Las medidas terapéuticas tradicionales deben incluir cirugía, la radiación y la quimioterapia. En la actualidad se estudia la utilidad de la inmunoterapia y la modulación de la respuesta biológica. 

• La medida más eficaz en la prevención del cáncer es la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cáncer son producidas por su consumo. 

• El control de la dieta también reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calórica para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, aumento de la ingesta de fibra (cereales, frutas y verduras) y alimentos protectores (con contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el brócoli o las coles de Bruselas). Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en salazón o ricos en nitritos, así como el consumo de alcohol. Se debe limitar la exposición solar o utilizar cremas protectoras para prevenir el cáncer de la piel. 

• El control sobre los factores ambientales incluye la eliminación de productos carcinógenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminación de la exposición a las fibras de asbestos o la reducción del gas radón en el hogar. 

• Las técnicas de detección precoz o screening pueden realizarse para el cáncer de cérvix (cuello uterino), mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas; los países con sistema público de salud no siempre ofrecen este servicio y el paciente debe sufragar el gasto.
• Las mujeres de más de 20 años deben realizar una autoexploración mamaria todos los meses. El cáncer de mama se considera uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados y muchas mujeres mueren cada año por esta causa.

 

BIBLIOGRAFÍA 

 

• Medicina Interna.
• Guia Medica Familiar
• BISHOP JM. La genética molecular del cancer. Science 1987; 235: 305- 311.
• BISHOP JM. Temas Moleculares en oncogenesis. Cell 1991; 64: 235-248.
• DE LA GANDARA I, ZAMORA P, GONZÁLEZ BARÓN M. Aportaciones de la biología molecular a la oncología. Neoplasia 1990; 7: 231-234.